UKRWIENIE MZGOWIA (FRAGMENT PRACY)




Znaczenie t?tnicy szyjnej w ukrwieniu mzgowia by?o znane ju? staro?ytnym Grekom. Hipokrates i Galen stwierdzili, ?e pora?enie po?owicze jest spowodowane uszkodzeniem mzgu po stronie przeciwnej. S?owo carotid po grecku oznacza oszo?omienie, zapadni?cie w g??boki sen. W Partenonie w Atenach jedna z p?askorze?b przedstawia centaura uciskaj?cego lew? t?tnic? szyjn? przeciwnika (wg 235). Pierwszymi operacjami wykonywanymi na t?tnicach szyjnych by?y ich podwi?zania w przebiegu urazowych uszkodze? lub t?tniakw. Hebenstreit w Niemczech w 1793 r. i John Abernsthy w Anglii w 1798 r. podwi?zali urazowo uszkodzon? t?tnic? szyjn?. Astley Cooper w 1805 r. uczyni? to z powodu t?tniaka. W 1868 r. Pilz przedstawi? 600 przypadkw podwi?zania t?tnicy szyjnej z powodu krwotoku lub t?tniaka ze ?miertelno?ci? 43% (wg 235).


Wa?nym krokiem w diagnostyce i w dalszym etapie leczenia operacyjnego by?o opisanie przez Portugalczyka Egasa Moniza w 1927 r. techniki angiografii mzgowej. W 1951 r. Johnson i Walker przedstawili zebrane z literatury 101 przypadkw zakrzepic t?tnicy szyjnej - zdiagnozowanych radiologicznie. Pierwszym udanym zabiegiem rekonstrukcyjnym by?o zespolenie t?tnicy zewn?trznej i wewn?trznej z omini?ciem miejsca zw??enia. Zabieg ten w 1951 r. wykonali Carrea, Molins i Murphy w Buenos Aires, a opublikowali artyku? na ten temat dopiero w 1955 r. (wg 235).


Leczenie operacyjne niedro?no?ci t?tnic szyjnych by?o poprzedzone wieloma innymi prbami, np. pod koniec lat trzydziestych by? stosowany zabieg wyci?cia t?tnicy zawieraj?cej zakrzep. Po raz pierwszy technik? t? zastosowa? w 1938 r. Chao w przypadku zakrzepu t?tnicy szyjnej wewn?trznej. Ide? zabiegu poda? Leriche uwa?aj?c, ?e zamkni?te zakrzepem naczynie dzia?a jak podra?niony nerw wsp?czulny i obkurcza t?tnic?. W latach trzydziestych stosowano rwnie? blokady zwoju gwia?dzistego (Leriche - 1934 r., Fontaine), nie osi?gaj?c jednak zadowalaj?cych rezultatw. Dalsze prby leczenia operacyjnego podj?li w 1949 r. oraz w 1955 r. Sousa i Persina wykonuj?c zespolenie t?tnicy szyjnej wsplnej z ?y?? szyjn? - w my?l za?o?enia, ?e odwrcenie przep?ywu w ?yle spowoduje popraw? kr??enia t?tniczego (arterializacja ?y?y). Wszystkie te zabiegi wykonywano w przypadkach wyst?pienia niedokrwienia mzgu z pora?eniami ko?czyn (wg 235).


W 1953 r. Strully, Hurwitt i Blankenberg wykonali pierwsz? trombendarterektomi? niedro?nej t?tnicy szyjnej wewn?trznej nie uzyskuj?c przy tym poprawy ze wzgl?du na brak odp?ywu wstecznego (wg 235).
Pierwsz? udan? endarterektomi? wykonali we wrze?niu 1953 r. De Bakey i Crawford, udra?niaj?c ca?kowicie niedro?n? t?tnic? szyjn? wewn?trzn? z dobrym wyp?ywem wstecznym (47). Operowany przez De Bakeya pacjent po przebytym udarze mzgowym prze?y? nast?pnych 19 lat bez dalszych udarw. Zmar? w 1972 roku z powodu niewydolno?ci kr??eniowo-oddechowej (47).
Burzliwy rozwj chirurgii t?tnicy szyjnej przy?pieszy? Eastcott, operuj?c w 1954 roku wraz z Robem i Pickeringiem w St. Marys Hospital w Londynie zw??enie t?tnicy szyjnej wewn?trznej. Operowana przez nich pacjentka z objawami przemijaj?cego niedokrwienia mzgu zosta?a ca?kowicie wyleczona. Zabieg wykonano w hipotermii.


Mo?liwo?ci leczenia operacyjnego rozszerzy?y si? w ko?cu lat sze??dziesi?tych, gdy wprowadzono do techniki operacyjnej mikroskopy operacyjne. Powsta?a mo?liwo?? usuwania zatorw z wewn?trzczaszkowych odcinkw t?tnic. W 1969 r. wprowadzono nowy typ zabiegu - zespolenie t?tnicy skroniowej z odga??zieniami t?tnicy ?rodkowej mzgu. Zabieg ten po raz pierwszy  opisa? Yasargil, zosta? ostatecznie zarzucony jako bezskuteczny (12, 158, 179).
Z chwil? rozwoju techniki przezskrnego rozszerzenia t?tnic podj?to rwnie? prby stosowania tej techniki w stosunku do t?tnicy szyjnej. Wykonywanie zabiegw t? metod?, mimo udoskonalonego sprz?tu, wi??e si? jednak z mo?liwo?ci? powstania zatorw t?tnic ?rdczaszkowych. Metoda ta - prosta i skuteczna w stosunku do innych t?tnic - niesie w sobie nadal zbyt wysokie ryzyko w przypadku t?tnic zaopatruj?cych mzg. Z tego samego powodu wycofano si? z prb zastosowania lasera (127).


Rozwj bada? klinicznych nad patomorfologi? ukrwienia ty?omzgowia by? znacznie wolniejszy. Pocz?tek bada? nad t?tnic? kr?gow? pochodzi z czasw Willisa, p?niejsze badania zaprezentowa? Quain w 1844 r. Pierwsze doniesienia o zabiegach operacyjnych na t?tnicy kr?gowej datuj? si? z XIX wieku: w 1831 r. Dietrich jako pierwszy wysun?? propozycj? podwi?zania t?tnicy kr?gowej w okolicy potylicznej, natomiast w 1833 r. Velpeau sugerowa? podwi?zywanie w jej bli?szym odcinku. W 1853 r. Maisonneuve podwi?za? t?tnic? kr?gow? na wysoko?ci 6 kr?gu szyjnego z powodu jej urazu. Pacjent zmar? wskutek zatoru septycznego w miesi?c po zabiegu. W roku 1864 r. A. Smythe podwi?za? wybirczo t?tnic? kr?gow? z powodu t?tniaka t?tnicy podobojczykowej. Fenger w 1881 r. zaobserwowa? ustanie oddechu po podwi?zaniu t?tnicy kr?gowej, w 7 lat p?niej r. Matas z sukcesem podwi?za? t?tnic? kr?gow? z powodu t?tniaka pomi?dzy obrotnikiem a kr?giem szczytowym. Wcze?niej w 1882 r. Alexander z Liverpool podwi?zywa? jedno- i obustronnie t?tnice kr?gowe w celu leczenia padaczki. W 1946 r. Elkin i Harris opublikowali doniesienie o podwi?zaniu w 10 przypadkach t?tnic kr?gowych z powodu przetok t?tniczo ?ylnych. W rok p?niej However i French donie?li, ?e podwi?zanie t?tnicy kr?gowej nawet tylko po jednej stronie mo?e doprowadzi? do ?mierci chorego na skutek zwolnienia przep?ywu krwi i zakrzepicy t?tnicy podstawnej. Potwierdzi?y to przypadki ?miertelnych zatorw i zakrzepic po operacji Blalocka. Crawford, DeBeckey i Filds w 1958 r. donie?li o 4 przypadkach chirurgicznego leczenia niewydolno?ci t?tnicy podstawnej, a rok p?niej Cate i Scott opisali technik? przezobojczykowego dost?pu do t?tnicy kr?gowej w celu jej endarterektomii. W tym czasie doniesienia zdominowane by?y chirurgi? t?tnicy szyjnej i przypadkw zespo?u podkradania t?tnicy podobojczykowej. Ciekawe doniesienie przestawi? w 1973 r. De Weese. Stwierdzi? on, ?e w przypadkach gdy objawy niewydolno?ci t?tnicy szyjnej nie s? klasyczne - tylko w 13% osi?gany jest dobry efekt operacyjny. Wysun?? on hipotez?, ?e przyczyn? braku efektu operacyjnego jest niewydolno?? kr?gowo-podstawna. Nowe techniki chirurgiczne zosta?y opisane po raz pierwszy w 1970 r. przez Wylie i Ehrenfelda i dotyczy?y zespole? t?tnicy kr?gowej i t?tnicy szyjnej wsplnej, a w pi?? lat p?niej opisano zespolenia z t?tnic? podobojczykow?. Pierwsze dystalne zespolenie poprzez by-pass ?ylny pomi?dzy t?tnic? szyjn? wspln? i dystalnym odcinkiem t?tnicy kr?gowej opisane zosta?o przez Carneya w 1977 r. (wg 29).
Wraz ze wzrostem zainteresowania problemem oraz rozwojem bada? diagnostycznych wprowadzono nowe poj?cia oraz opracowano sposoby post?powania leczniczego.


Na fakt wyst?pienia objaww niedokrwienia mzgu spowodowanych niedro?no?ci? zewn?trzczaszkowych odcinkw szyjnych zwrci? uwag? Gull w 1855, Savoy w 1856, Broadbent w 1871 i Penzoldt w 1881 r. Mo?liwo?? powstania zatoru mzgowego wywo?anego oderwaniem si? zmian z mia?d?ycowych owrzodze? podzia?u t?tnicy szyjnej opisa? w 1905 r. Chiari. Poj?cia chromania mzgowego po raz pierwszy u?y? w 1914 r. Hunt uwa?aj?c, ?e jest ono spowodowane zmianami zewn?trzczaszkowych odcinkw t?tnic szyjnych (wg 235). Okre?lenie niedostateczno?ci uk?adu kr??enia krwi w mzgowiu wprowadzi? w 1953 r. Corday, nast?pnie rozwin?? i usystematyzowa? Millikan a z autorw polskich - Ho?yst, Nielubowicz (102, 165). Zaproponowany przez Millikana, podzia? niedokrwienia mzgowia na cztery okresy jest stosowany z modyfikacjami do obecnej chwili i stanowi podstaw? w podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia. Definiuj?c niedokrwienie mzgu Millikan stwierdzi?, ?e przyczyn? objaww jest szkodliwa dla mzgu dysproporcja pomi?dzy zapotrzebowaniem tkanek mzgu na tlen i substancje od?ywcze a mo?liwo?ci? ich dostarczenia (wg 165).
W latach siedemdziesi?tych wprowadzono nowe terminy udaru niedokrwiennego: przed?u?aj?cy si? atak niedokrwienny (PRIND - prolonged ischaemic neurological deficit) albo ca?kowicie odwracalny atak niedokrwienny (TRINS - total reversible ischaemic neurological symptom) okre?laj? one przed?u?aj?cy si? ponad 24 godz. przemijaj?cy atak niedokrwienny mzgu w pe?ni odwracalny (w T.I.A. - zmiany wycofuj? si? do 24 godz.). Innym okre?leniem wielko?ci zmian niedokrwiennych jest cz??ciowo odwracalny atak niedokrwienny (PRINS - partial reversible ischaemic neurological symptom), po ktrym pozostaje pewien ubytek neurologiczny.


W wy?ej przedstawionych podzia?ach nie uwzgl?dniono wielko?ci zmian morfologicznych. Z tego powodu podnoszony jest problem, czy przedstawiony przez Millikana podzia? jest w?a?ciwy, czy nie jest bardziej celowe wprowadzenie podzia?u wed?ug zmian morfologicznych - bardziej przydatnego z punktu widzenia chirurgicznego. W podziale na cztery okresy zak?ada si?, ?e w pierwszym i drugim stadium nie stwierdza si? zmian morfologicznych, nie ma zniszcze? komrkowych, ktre wyst?puj? dopiero w czwartym stadium. Z chwil? wprowadzenia tomografii komputerowej mzgu sta?o si? oczywiste, ?e ju? u pacjentw w I stadium stwierdza si? zmiany anatomiczne. Powsta? problem, czy istniej?ce schematy mog? by? decyduj?ce przy stawianiu wskaza? do podejmowania dalszych czynno?ci diagnostycznych lub leczenia operacyjnego. Cz??? chirurgw uwa?a, ?e podzia? na cztery okresy zbyt daleko odsun?? si? od wskaza? do zabiegu - proponuj? oni wprowadzenie innych podzia?w, uwzgl?dniaj?cych przede wszystkim wyniki bada? dodatkowych, tj. tomografii komputerowej, angiografii i bada? aparatur? ultrad?wi?kow?.


Szeroko zakrojone badania anatomiczne oraz patofizjologiczne znacznie poszerzy?y nasz? wiedz? o warunkach pracy mzgu.
Ukrwienie mzgu pochodzi od czterech zasadniczych t?tnic: dwch t?tnic szyjnych (kr?g przedni) oraz dwch t?tnic kr?gowych (kr?g tylny). Kr?gi te maj? wiele naturalnych drg ??cz?cych. Najbardziej poznanym po??czeniem kr?gu t?tniczego przedniego i tylnego jest ko?o t?tnicze opisane w 1664 roku przez Willisa. Klasyczne ko?o ??czy wszystkie dochodz?ce do wn?trza czaszki t?tnice t?tnicami ??cz?cymi, a poszczeglne t?tnice maj? okre?lone przekroje pozwalaj?ce na przejmowanie funkcji przez dro?ne t?tnice. Dok?adne badania sekcyjne na du?ych materia?ach, prowadzone przez r?nych badaczy, wykaza?y jednak znaczn? jego zmienno?? i du?? liczb? anomalii, szczeglnie w zakresie poszczeglnych t?tnic ??cz?cych,  stawiaj?c pod znakiem zapytania wydolno?? tej drogi kr??enia. Wielu autorw oceniaj?c cz?sto?? anomalii ko?a Willisa uwa?a, ?e jest ono prawid?owo rozwini?te tylko w 35 do 50% przypadkw.Natomiast wg bada? Riggsa i Ruppa tylko w 20% stwierdza si? prawid?owo rozwini?te ko?o Willisa (191).


Zw?aszcza cz?sto stwierdzane s? anomalie w zakresie t?tnic ??cz?cych tylnych, a wi?c w zakresie po??czenia ko?a t?tniczego przedniego i tylnego. Najcz??ciej spotykan? nieprawid?owo?ci? s? w?skie naczynia ??cz?ce. Innym, cz?stym wariantem anatomicznym jest zw??enie bli?szej cz??ci t?tnicy mzgowej tylnej z rozszerzeniem t?tnicy ??cz?cej tylnej po tej stronie. Efektem jest zaopatrzenie obszaru unaczynionego przez t?tnic? mzgow? tyln? przez t?tnic? szyjn? wewn?trzn?. Kolejnym wariantem jest zw??enie obu t?tnic mzgowych tylnych w odcinku mi?dzy t?tnic? podstawn? a t?tnicami ??cz?cymi. Prowadzi to do zaopatrzenia tego rejonu w krew z obszaru kr?gu t?tniczego przedniego (61, 88).


Po prze?ledzeniu rozwoju embrionalnego kr?gu Willisa wyr?niono cztery zasadnicze typy anomalii. W pierwszym typie zmian na skutek niedorozwoju t?tnicy podstawnej zaopatrzenie w krew pochodzi z obszaru t?tnicy szyjnej wewn?trznej. W drugim typie na skutek braku t?tnic tylnych ??cz?cych dochodzi do ca?kowitego odgraniczenia obu cz??ci kr?gu Willisa. Trzeci typ anomalii charakteryzuje si? rwnym ?wiat?em t?tnicy ??cz?cej tylnej i t?tnicy tylnej mzgu. Czwarty typ stanowi mieszanin? poprzednich odmian i jest najcz??ciej spotykany.


W prawid?owo zbudowanym kole utworzonym przez symetryczne elementy znajduj? si? miejsca, gdzie ci?nienie t?tnicze jest ca?kowicie zrwnowa?one (29). Miejsca te nosz? nazw? martwych punktw (dead point). Pierwszym punktem jest zetkni?cie si? obu t?tnic szyjnych wewn?trznych (t?tnica ??cz?ca przednia), drugim jest zetkni?cie si? uk?adu t?tnic szyjnych wewn?trznych i t?tnicy podstawnej (t?tnice ??cz?ce tylne).


Dalsze badania anatomiczne, zw?aszcza dokonane za pomoc? angiografii, pozwoli?y na wykazanie innych mo?liwo?ci po??cze? naturalnych pomi?dzy poszczeglnymi t?tnicami doprowadzaj?cymi.


W obecnej chwili wyr?nia si? 9 kr?gw t?tniczych tworz?cych po??czenia t?tnic wewn?trz- i zewn?trzczaszkowych (228).
Zasadnicz? jednak rol? w ukrwieniu mzgowia pe?ni? t?tnice szyjne wewn?trzne dostarczaj?ce 80-85% krwi, pozosta?? cz??? krwi doprowadzaj? t?tnice kr?gowe. Prawid?owy przep?yw mzgowy oblicza si? na 700-900 ml krwi na min, co stanowi 1/5 minutowej obj?to?ci wyrzutowej serca. Z krwi? t? jest dostarczanych ok. 500-600 ml/min tlenu, 75-100 mg/min glukozy. Pozwala to dostarczy? do mzgu oko?o 30 watw energii na dob?, uzyskanej ze spalania glukozy (133). Inn? charakterystyczn? cech? kr??enia mzgowego jest zachowanie ci?g?ego przep?ywu, z mo?liwo?ci? zmiany przep?ywu regionalnego (w zale?no?ci od czynno?ci mzgu). Ukrwienie mzgowia, nerek, serca jest nadrz?dne w stosunku do pozosta?ych organw. Czas przep?ywu krwi przez mzg oblicza si? na 7-9 s od t?tnicy szyjnej wsplnej do ?y?y szyjnej. Nieco mniejsza jest pr?dko?? przep?ywu w zakresie t?tnic kr?gowych co daje czas oko?o 10 s, natomiast czas kontaktu danej obj?to?ci krwi w kapilarach wynosi tylko oko?o 0,5-1 s (104) - w tym krtkim czasie dochodzi do przezkapilarnej wymiany substancji. W wyniku dalszych bada? stwierdzono, ?e sie? naczy? kapilarnych jest kilkakrotnie bogatsza w istocie szarej ani?eli w istocie bia?ej mzgu. Rwnie? budowa naczy? i ich po??cze? jest inna. W substancji szarej sie? naczy? kapilarnych jest g?sta, naczynia ??cz? si? licznymi po??czeniami pozwalaj?cymi na w?a?ciw? regulacj? dop?ywu i odp?ywu krwi (133).


Tak utworzona sie? kr??enia mzgowego pozwala na dostarczenie na ka?de 100 g tkanki mzgowej oko?o 50 ml krwi na min. Ilo?? dop?ywaj?cej krwi zale?y od wielu czynnikw, z ktrych podstawowymi s?: ci?nienie krwi, wielko?? oporu naczyniowego, ci?nienie wewn?trzczaszkowe, prawid?owy odp?yw i inne.
Wielko?? przep?ywu krwi przez mzg jest regulowana poprzez autonomiczn? regulacj? uruchamiaj?c? po??czenia t?tnicze, po??czenia kapilarne, po??czenia t?tniczo-?ylne, regulacj? szeroko?ci ?wiat?a naczy?. Regulacja przekroju naczy? odbywa si? na podstawie wysoko?ci ci?nienia t?tniczego, odczynu pH krwi, zawarto?ci CO2, O2, kwasu mlekowego. Naczynia mzgowe maj? podwjny system nerwowy, tj. wsp?czulny, zw??aj?cy naczynia oraz przywsp?czulny rozszerzaj?cy je.


Rozszerzenie i zw??enie naczy? mzgowych jest zjawiskiem czynnym, powstaj?cym pod wp?ywem bod?cw miejscowych lub p?yn?cych z o?rodka naczynio-ruchowego (w przeciwie?stwie do skry i mi??ni, gdzie w zasadzie tylko kurcz jest zjawiskiem czynnym) (33, 75, 112, 196). Autoregulacja ma tak du?y zakres, ?e zmiana ci?nienia oglnego w granicach 60-150 mm Hg (przy zdrowych naczyniach mzgowych) nie ma zasadniczego wp?ywu na wielko?? przep?ywu. To ostatnie zdanie najlepiej charakteryzuje mo?liwo?ci autoregulacji. Napi?cie ?cian t?tniczek mzgowia nie zale?y wy??cznie od bod?cw z nerww naczynioruchowych, ale rwnie? od ci?nienia krwi, pH, zawarto?ci CO2, O2 i wielu innych czynnikw.


Ca?o?? opisanych powy?ej mechanizmw oddzia?ywania pCO2, pO2 i innych produktw przemiany materii podlega sta?ej kontroli ze strony o?rodka naczyniowo - ruchowego. Zwi?kszenie dop?ywu krwi do mzgu powsta? mo?e tylko w pewnych, w danej chwili potrzebnych obszarach, inaczej miejscowo wytwarzane produkty czy miejscowe reakcje dzia?a?yby nie tylko na naczynia o?rodka pracuj?cego czy uszkodzonego, ale rwnie? na naczynia ca?ego mzgu. Mechanizmy w dzia?aniu musz? by? niezawodne, gdy? nawet niewielkie zaburzenia ich funkcji mog? spowodowa? zaburzenia czynno?ci nerwowych mzgu.


Andrzej T.Dorobisz

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18