Warto?? pooperacyjnej profilaktyki  kompresoterapi? u chorych z przewlek?? niewydolno?ci? ?yln? ko?czyn dolnych.

Choroba ?ylakowa jest chorob? spo?eczn? stanowi?c? rwnie? ogromny problem ekonomiczny dla pa?stw i przedsi?biorstw ubezpieczeniowych.
Wed?ug przeprowadzonych bada? epidemiologicznych wykazano, ?e co smy mieszkaniec Niemiec w wieku pomi?dzy drug? i sidm? dekad? ?ycia jest w pe?ni wolny od dolegliwo?ci za strony ko?czyn dolnych spowodowanych schorzeniami ?ylnymi. Prawie 24 miliony ma niewielkiego stopnia zmiany w uk?adzie ?ylnym ko?czyn dolnych, oko?o 12 milionw ma ?ylaki a dalszych 5 milionw choruje z powodu post?puj?cej niewydolno?ci ?ylnej. Spo?rd nich prawie milion leczy si? z powodu owrzodze? ?ylakowych podudzi.   Wed?ug tych samych bada? rocznie ginie z powodu zatorw t?tnic p?ucnych 25.000 ludzi, przy czym podstawow? przyczyn? s? zakrzepice ?ylne ko?czyn dolnych (20).


Ogromne s? rwnie? koszty leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego chorych z chorob? ?ylakow?. Wzrastaj? one sukcesywnie z 1,3 miliarda marek w 1980 roku do 2,5 miliarda marek w 1996 roku. Choroba stanowi problem zarwno dla pa?stwa jak i firm ubezpieczeniowych np. w Niemczech w 1977 roku z powodu choroby ?ylakowej absencja chorobowa wynosi?a 7,2 milionw dni roboczych. ?ylaki stwierdza si? u 20% m??czyzn i 11 procent kobiet pracuj?cych zawodowo. W Wielkiej Brytanii na leczenie samych powik?a? choroby rocznie wydawanych jest 600 milionw funtw (10,19,20).


Niewydolno?? uk?adu ?ylnego wynikaj?ca z odwrcenia przep?ywu w kierunku obwodu (refluks) jak te? utrudnienia odp?ywu w kierunku serca mo?e mie? pod?o?e rodzinne, genetyczne (anomalie wrodzone aparatu zastawkowego oraz ?o?yska ?ylnego, zaburzenia hemostazy) lub nabyte wynikaj?ce ze z?ych nawykw dietetycznych (ma?e ilo?ci b?onnika w diecie, zbyt du?e spo?ywanie w?glowodanw i t?uszczw), w sferze aktywno?ci ?yciowej (ma?o ruchu) jak te? spowodowanych warunkami pracy (stoj?cy lub siedz?cy tryb ?ycia) oraz wynikaj?ce z fizjologii np. okres ci??y (cz?sto pierwsze poszerzone ?y?y pojawiaj? si? w tym okresie). Wymienione wy?ej czynniki w znacznej wi?kszo?ci przypadkw oddzia?uj? na chorego po operacji ?ylakw ko?czyn dolnych (4,8,9,15).


Obraz chorobowy, sposb leczenia jest stosunkowo dobrze znany, a jednak jak wykazano tylko co pi?ty pacjent leczy si? u lekarza. Wi?kszo?? z nich leczy si? jedynie okazjonalnie w trakcie nasilenia dolegliwo?ci przerywaj?c je po uzyskaniu poprawy. Wynika to niew?tpliwie ze zbyt ma?ego u?wiadomienia chorych zw?aszcza co do mo?liwych komplikacji ze ?mierci? w??cznie. Z drugiej strony wi?kszo?? pacjentw nawet w l?ejszych postaciach choroby cierpi na wiele dolegliwo?ci g?wnie pod postaci? ci??ko?ci ng, obrz?kw, blw ko?czyn dolnych. Zw?aszcza cz?sto, jako szczeglnie uci??liwe, podawane s? przez chorych obrz?ki ko?czyn dolnych, u kobiet stanowi? one dodatkowo defekt kosmetyczny. Podstawowymi metodami leczniczymi s? zabiegi operacyjne, leki flebotropowe, kompresoterapia, terapia ruchowa, gimnastyka , zabiegi fizykoterapeutyczne (balneoterapia), odpowiednia higiena ?ycia. Najcz??ciej jednak metody te ??czy si? lub te? kolejno je stosuje  u jednego pacjenta (13,14) . W l?ejszych lub pocz?tkowych fazach choroby dominuje leczenie zachowawcze, w bardziej zaawansowanych leczenie operacyjne.


Pocz?tki nowoczesnej kompresoterapii si?gaj? ubieg?ego stulecia. 135 lat temu Moritz Ganzoni za?o?y? fabryk? produkuj?c? wyroby uciskowe o stopniowanej kompresji. Dzi? kompresoterapia jest uznan? i szanowan? metod? zarwno profilaktyki jak i leczenia schorze? uk?adu ?ylnego i limfatycznego, jednocze?nie jest metod? dostosowan?  do mo?liwo?ci tolerancji jej przez chorego (1,3,16). Chorzy, ktrzy maj? ma?? tolerancj? na ucisk zewn?trzny mog? nosi? wyroby profilaktyczne o minimalnej sile ucisku do 20 mmHg, inni maj?cy odczyny alergiczne maj? do dyspozycji wyroby bawe?niano-kauczukowe (charakteryzuj?ce si? minimaln? odczynowo?ci? alergiczn?)


Stosowanie produktw uciskowych znacznie zmienia nie tylko komfort ?ycia ale poprawa rezultaty leczenie. Uzyskane wyniki wyra?nie wskazuj? na korzy?ci wynikaj?ce ze stosowania profilaktyki w przebiegu pooperacyjnym. Potwierdzaj? to uzyskane wyniki bada?: mniejsza liczba nawrotw, mniej dolegliwo?ci subiektywnych, lepsza hemodynamika kr??enia ?ylnego, co wyra?a si? wyd?u?eniem czasu ponownego wype?nienia krwi? ?y? oraz popraw? jako?ci ?ycia. Skuteczno?? kompresoterapii daje si? zauwa?y? w statystycznie istotnym zmniejszeniu obwodw ko?czyny  w grupie stosuj?cych wyroby o stopniowanym ucisku. Istota dzia?ania tych wyrobw polega na tym i? ucisk na ko?czyn? jest zr?nicowany i najwi?kszy w okolicy stawu skokowego gdzie ci?nienie ?ylne jest najwy?sze (100% ucisku nale?nego). Id?c w kierunku dog?owowym ucisk stopniowo zmniejsza si? osi?gaj?c w okolicy kolana 50% ucisku osi?ganego w kostce. Na wysoko?ci uda ucisk osi?ga warto?? 25% ucisku wyj?ciowego. W ten sposb wyrb kompresyjny wspomaga pomp? mi??niow? ko?czyny pomagaj?c w przepompowywaniu krwi na wy?sze pi?tra ko?czyny. Dodatkowo wyrb uciska na ?y?y powierzchowne zapobiegaj?c ich mechanicznemu poszerzaniu. Ma to szczeglne znaczenie u osb w starszym wieku gdy skra jest wiotka i w ma?ym stopniu chroni ?y?y przed nadmiernym wype?nieniem  krwi? (1,16,17,18) Analizuj?c nawroty ?ylakw w obu grupach stwierdzono zale?no?? nawrotu od rodzinnych predyspozycji, nadwagi oraz rodzaju wykonanej operacji co dobrze koreluje z wcze?niej wykonan? prac? w Klinice Chirurgii Naczyniowej oceniaj?c? skuteczno?? operacji Babcocka w pi?cioletniej obserwacji (dobranie typu wykonywanego zabiegu na podstawie wynikw bada? zw?aszcza dopplerowskich, flebografii i flebodynamometrii) (11). Objawy subiektywne znacznie rzadziej wyst?powa?y u chorych nosz?cych wyroby o stopniowanym ucisku. W obserwacji pooperacyjnej szczeglnie przekonywuj?cy jest czas powrotu ci?nienia do 90% warto?ci wyj?ciowej i obwodu ko?czyny. Wyra?nie wskazuj? one na korzy?ci wynikaj?ce ze stosowania profilaktyki w postaci kompresoterapii pooperacyjnej. R?nice s? statystycznie znamienne a uzyskane wyniki znajduj? potwierdzenie w doniesieniach innych autorw (2,16,18). Doniesienia te niejednokrotnie obejmuj? znacznie wi?kszy i bardziej zr?nicowany materia? kliniczny chorych. Podkre?la si? w nich korzystne dzia?anie wyrobw w klasie II, ktre zawieraj? domieszk? naturalnej gumy kauczukowej (3,17). Cz??? autorw podkre?la i? szybki nawrt choroby mo?e by? zwi?zany z przeoczeniem niewydolno?ci uk?adu g??bokiego ?y? przed operacj?, niekompletnym podwi?zaniem bocznic ?y?y odpiszczelowej w pachwinie oraz przeoczeniem ?y? sinusoidalnych na udzie (21). Jeszcze inni upatruj? gorszego wyniku operacji w technice operacyjnej uwa?aj?c, i? technika usuwania ?y? g?wnych poprzez wg?obienie nie uszkadza towarzysz?cych ?yle nerww i naczy? ch?onnych, natomiast ma?e naci?cia skry s? mniej traumatyzuj?ce zatem lepsze w aspekcie mniejszego obrz?ku pooperacyjnego i szybszego gojenia (5,6). To i? stosowane metody leczenia operacyjnego nie s? doskona?e odzwierciedla statystyka (ponad 18% nawrotw choroby ?ylakowej). Przytoczone w dyskusji dane s? potwierdzeniem zapotrzebowania wsp?czesnej flebologii na wyroby wspomagaj?ce uk?ad ?ylny ko?czyn dolnych po leczeniu operacyjnym co op?nia wyst?pienie objaww nawrotu choroby oraz zapobiega wyst?pieniu jej powik?a? (zakrzepicy, zatorowo?ci p?ucnej i owrzodze?).


Osobnym problemem zmniejszaj?cym efekt zabiegu s? obrz?ki ko?czyn dolnych wywo?ane r?nymi czynnikami chorobowymi czyli tzw. problem grubych ng. Zabieg usuni?cia ?ylakw u tych chorych jest tylko etapem leczenia, z ktrym pacjentki wi??? du?e nadzieje na ca?kowite ust?pienie dolegliwo?ci. Powinny one by? pouczone ju? przed zabiegiem operacyjnym, ?e obrz?ki nie ust?pi? i b?d? wymaga?y dalszego leczenia.


Jest wiele przyczyn grubych ng  i wymagaj? one prawid?owego zdiagnozowania jeszcze przed zabiegiem operacyjnym, przy czym szczeglnie k?opotliwe do wyja?nienia s? ich formy mieszane. Teoretyczne podstawy wyja?niaj?ce powstawanie obrz?kw - skonstruowane na bazie hipotezy  Starlinga - stworzyli Landis i Pappenheimer.  W swoich obliczeniach uwzgl?dnili oni przepuszczalno?? kapilarw, ci?nienie w nich panuj?ce, ci?nienie w interstitium, ci?nienie koloidowe plazmy i w interstitium.


Podstawowe czynniki wywo?uj?ce obrz?ki to: podwy?szona przepuszczalno?? kapilarw towarzysz?ca  np. stanom zapalnym, podwy?szenie ci?nienia w kapilarach, obni?enie ci?nienia intestycjalnego i obni?enie  ci?nienia koloidowego plazmy. Jednak najcz?stsz? przyczyn? jest podwy?szenie ci?nienia koloidowego intestitium (obrz?ki limfatyczne), a jatrogenn? obrz?ki indukowane przez leki
Wi?kszo?? z wymienionych czynnikw jest niemo?liwa do usuni?cia i stanowi wskazania do sta?ego stosowania kompresoterapii.


Wnioski.
1. Stosowane metody leczenia operacyjnego nie s? doskona?e - w ponad 18% dochodzi do nawrotw choroby ?ylakowej. Najcz?stsze nawroty obserwowano w grupie operowanych bez krosektomii.
2. Stosowanie wyrobw o stopniowanym ucisku po operacjach usuni?cia ?ylakw jest korzystne dla pacjenta gdy? chroni go przed nawrotem dolegliwo?ci oraz pojawieniem si? ?ylakw nawrotowych.
3. Rozszerzone wskazania do wykonywania operacji Babcocka mog? uchroni? chorych nie stosuj?cych profilaktyki pooperacyjnej przed nawrotem niewydolno?ci ?y? ko?czyn dolnych.


Pi?miennictwo
1. Altenkamper H.: Improvement of venous return performance in venous insufficiency with antiembolism stockings, Tempo Medical, 1986: 11: 22-25.
2. Browse N.: Chronic venous insufficiency. A challange for the vascular laboratory, World J. Surg.,1986; 10: 925-929.
3. Burnand K., Clemenson G., Morland M., Jarrett P., Browse N.: Venous lipo-
dermatosclerosis treatment by fibrinolytic enhancement and elastic com-
pression, British Med. J.,1980; 280: 7-8.
4. Cheatle T.R., Perrin M., Bayon J.M.,Genovois A.,Michel C.: Investigation of popliteal fossa venous reflux.Phlebology,1997,9,25-27
5. Madycki G., Staszkiewicz W., D?bek P., Raciborski W.: Nawrotowe ?ylaki
ko?czyn dolnych - analiza objaww klinicznych i wynikw badania duplex
Doppler i kolor Doppler, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materia?y II
Kongresu PTF, Wroc?aw, 1997: 27.
6. Michalski T., Tobi? R.,Wilk J., Winiarski P.: Operacja Babcocka-Van der
Strichta-Muellera jako post?powanie z wyboru w pierwotnych ?ylakach
ko?czyn dolnych, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materia?y II Kon-
gresu PTF, Wroc?aw, 1997: 52.
7. Molski S., Lichota W., Mackiewicz Z.: Granice normy dla Venous refilling
time, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materia?y II Kongresu PTF,
Wroc?aw, 1997: 7.
8. Perrin M., Bayon J.M., Hiltbrand B., Nicolini P.: Deep venous insufficiency and recurrent varicose veins after surgery of superficial venous insufficiency. J.Mal.Vasc.,1997,22,343-347
9. Perrin M.:Les bases et objectivs du taitement chirurgical.Phlebologie 1997,suppl,574-580.
10. Ruckley C.F.:Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency  and legucers Angiology, 1997,48 ,67-70.
11. Rybak Z., G?wka T., Wojtanowski M., Kot A., Jakiel J.: Ocena leczenia operacyjnego ?ylakw ko?czyn dolnych sposobem Babcocka w pi?cioletniej obserwacji, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materia?y II Kongresu PTF, Wroc?aw, 1997: 10.
12. Rybak Z., Garcarek J.: Flebodynamometria - diagnostyczne narz?dzie wsp?czesnej flebologii, Acta Angiologica,1996; 2,1: 47-50.
13.Rybak Z., Szyber P., Dorobisz A.T., Karasek M.,Oleszkiewicz M.: Skompensowana i zdekompensowana hemodynamika kr??enia ?ylnego.Terapia,2000,8,31-33.
14. Rybak Z.,Szyber P.: Miejsce kompresoterapii, fizykoterapii oraz farmakoterapii w profilaktyce, leczeniu i utrwalaniu efektw  leczenia niewydolnop?ci ?ylnej ko?czyn dolnych.Terapia,2000,8,27-29
15.Sakurai T.,Gupta P.C., Matsushita M., Nishikimi N.: Corellation of the anatomical distibution of venous reflux with clinical symptoms and venous haemodynamics in primary varicose veins.Br.J.Surg.,1998,85,213-216.
16. Stemmer R., Marescaux J., Furderer Ch.: Die Kompressionsbehandlung der unteren Extremitaten speziell durch Kompressionsstumpfe, Der Hautarzt;1980; 31: 355-359.
17. Stemmer R.: Postoperative Kompressionstherapie in der Venenchirurgii, Die Medizinische Welt, 1989: 40: 59-62.
18.Varady Z.: Die Bedeutung der Lange und der Kompressionsstarke des Kompressionsstrumpfes auf die venose Hamodynamik, Swiss Med., 1988; 10: 57-61.
19.Van den Oever R, Hepp B., Debblaut B., Simon I.: Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem. International Angiology, 1998,17 ,161-165.
20. Venenleiden und Medizinische Kompressionsstrmpfe und -strumpfhosen .  Verf.H.Kohler,Ganzoni GmbH, Memmingen 1997.
21. Wolski A., Mocarski S.: Przewlek?a niewydolno?? ?ylna, Pol. Przegl. Chir.,1996,5, 511-514.

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18