Andrzej T.Dorobisz, Wojciech Herfurt

Zesp? kr?gowo-podstawny i inne patologie t?tnic kr?gowych w ocenie dopplerowskiej.

Streszczenie.


Leczenie zachowawcze  oraz operacyjne niedokrwienia ty?omzgowia sta?o si? przyj?tym sposobem post?powania w przypadkach zmian w zakresie zewn?trzczaszkowych odcinkw t?tnic kr?gowych tj. zmian mia?d?ycowych w ich pocz?tkowych odcinkach (V1) lub w niewydolno?ci kr?gowo-podstawnej (dystalne zespolenia). W pracy autorzy przedstawiaj? problemy diagnostyki ultrasonograficznej u pacjentw leczonych z tym rozpoznaniem.

Pomimo ci?g?ego post?pu diagnostyki i terapii, nadal zbyt rzadko rozpoznawane s? objawy niedokrwienia mzgowia spowodowane zmianami w t?tnicach kr?gowych i podstawnej. Zaburzenia te obecnie coraz bardziej zyskuj? na znaczeniu zw?aszcza, ?e odsetek udarw z obszaru tzw. tylnego do?u czaszki wynosi oko?o 15% wszystkich zmian niedokrwiennych mzgowia i zwi?ksza si? (4,9,13,21,22). Niew?tpliwie za taki stan rzeczy odpowiedzialne s? trudno?ci zwi?zane z badaniem tego regionu (rwnie? w badaniach autopsyjnych) (9,25). Pierwsze doniesienia na temat zaburze? ukrwienia w obszarze kr?gowo-podstawnym pojawi?y si? pod koniec XIX wieku i dotyczy?y zakrzepicy t?tnic kr?gowych. Nast?pnych bada? i opisania objaww dokonano ju? w latach 20-tych ubieg?ego stulecia. Wwczas w 1925 Barre, a 1928 Lieou opisali zesp?, ktrego nazwa pochodzi?a od ich nazwisk. Wed?ug tej teorii za powstawanie objaww odpowiedzialny jest spadek przep?ywu krwi przez t?tnice kr?gowe, ktry spowodowany jest z jednej strony przez mechaniczny ucisk naczynia, a z drugiej przez skurcz naczyniowy wywo?any podra?nieniem w?kien wsp?czulnych. Na skutek dzia?ania tych czynnikw dochodzi do niedokrwienia pnia mzgu, m?d?ku, p?atw potylicznych, ucha wewn?trznego. W tym samym czasie Taptas og?osi? inn? teori?. Jej istot? by?o stwierdzenie, ?e na skutek dra?nienia w?kien przywsp?czulnych dochodzi do poszerzenia t?tnic i objaww obrz?ku tkanki mzgowej (9). Ostateczn? nazw? zesp? niewydolno?ci kr?gowo-podstawnej (vertebro-basilar insufficiency) nadali Kubik i Adams, ktrzy w 1946 opublikowali prac? na temat zamkni?cia t?tnic kr?gowych i podstawnej.


Obraz kliniczny jest bardzo bogaty z powodu bardzo istotnego obszaru unaczynienia  t?tnic. Zaburzenia przep?ywu krwi w t?tnicach kr?gowych i podstawnej powoduj? niedokrwienie i zaburzenie funkcji szyjnego odcinka rdzenia kr?gowego, pnia mzgu, m?d?ku, ucha wewn?trznego, wzgrza p?atw potylicznych i przy?rodkowych cz??ci p?atw skroniowych, rzadko dochodzi do uszkodzenia nerww czaszkowych. Najcz??ciej jednak spotyka si? zespo?y, w ktrych wyst?puj? zarwno objawy opuszkowe, jak i objawy przeciwstronnego uszkodzenia d?ugich skrzy?owanych drg. Najbardziej zauwa?alne s? specyficzne objawy ze strony pnia mzgu oraz korowe zaburzenia widzenia. Najcz?stszym z zespo?w uszkodzenia w obszarze unaczynienia t?tnic kr?gowych jest zesp? Wallenberga oraz ostre pora?enie opuszkowe (8,15,18,24).
Zesp? kr?gowo-podstawny cz?sto wyst?puje u m??czyzn jeszcze w wieku aktywno?ci zawodowej. Objawy pocz?tkowo niewielkie nasilaj?c si? uniemo?liwiaj? prac? zawodow?, a nawet samodzieln? egzystencj?,  w przypadkach skrajnych mo?e doj?? nawet do zgonu chorego. Dolegliwo?ci podobne do opisanych powy?ej coraz cz??ciej zmuszaj? pacjentw do szukania porady u specjalistw. S? te? powodem przedwczesnego zaprzestania pracy, a co za tym idzie wyp?aty ?wiadcze? rentowych.


Skomplikowan? anatomi? t?tnic kr?gowych, t?tnicy postawnej i kr??enia w ty?omzgowiu oraz tworzenia kr??enia obocznego poznawano przez wiele lat. Znaczn? rol? odegra?y coraz bardziej rozwijaj?ce si? metody obrazowania.


T?tnice kr?gowe s? zwykle odga??zieniami t?tnic podobojczykowych, pierwszymi i o najwi?kszym kalibrze. W obszarze ich unaczynienia, na poziomie szyi znajduj? si? rdze? kr?gowy (odga??zienia rdzeniowe), jego opony i trzony kr?gw oraz mi??nie g??bokie szyi i karku (ga??zie mi??niowe). Na poziomie g?owy zaopatruj? one w krew ko?ci, opon? tward? i cz??? mzgowia. Granic? pomi?dzy obszarem ukrwienia t?tnic szyjnych a kr?gowych stanowi linia przebiegaj?ca przez bruzdy ciemieniowe. W zakresie zaopatrzenia t?tnic kr?gowych znajduje si? ca?e ty?omzgowie, ?rdmzgowie, tylna cz??? wzgrza z cia?ami suteczkowymi, a z kresomzgowia cz??? torebki wewn?trznej, p?at cia?a modzelowatego oraz p?aty potyliczne i podstawna cz??? p?atw skroniowych. T?tnice kr?gowe odchodz? od t?tnic podobojczykowych na ich dog?owowej i nieco grzbietowej cz??ci obwodu, w pocz?tkowym odcinku le?? pomi?dzy przy?rodkowym brzegiem mi??nia pochy?ego przedniego, a pniem wsp?czulnym, pokryte blaszk? przedkr?gow? powi?zi szyi oraz mi??niem d?ugim szyi. Nast?pnie wnikaj? do otworu wyrostka poprzecznego zwykle 6 kr?gu szyjnego i biegn? dalej w kanale utworzonym przez otwory wyrostkw poprzecznych sze?ciu kr?gw szyjnych, a na wysoko?ci C1-C2 zaginaj? si? tworz?c niewielki ?uk, wyginaj?c si? esowato wnikaj? poprzez b?on? szczytowo-potyliczn? oraz opon? tward? do kana?u kr?gowego i przez otwr wielki dostaj? si? do jamy czaszki. Tam po odej?ciu t?tnicy m?d?kowej tylnej dolnej (PICA) na dolnym brzegu mostu ??cz? si? ze sob? tworz?c t?tnic? podstawn?, ktra przebiega w bru?dzie podstawnej mostu. Brak na angiogramach PICA jest rwnoznaczne z jej niedro?no?ci? lub aplazj?. (13,14). T?tnica podstawna po oddaniu kilku ga??zi mi?dzy innymi t?tnice m?d?kowe przednie dolne i grne dzieli si? ponownie tworz?c dwie t?tnice tylne mzgu.


Ze wzgl?dw praktycznych przebieg t?tnic kr?gowych podzielono na 4 odcinki okre?lane w skrcie liter? V z dodaniem odpowiedniej liczby. Pierwszy odcinek stanowi pocz?tkowa cz??? t?tnicy do wysoko?ci 6 kr?gu szyjnego. Nast?pny fragment przebiega w kanale wyrostkw poprzecznych, cz??? trzecia obejmuje dystalny, zewn?trzczaszkowy fragment naczynia w okolicy C1-C2. Ostatni czwarty odcinek po?o?ony jest wewn?trzczaszkowo. Niektrzy autorzy dodaj? jeszcze jeden nazywany V0, ktry jest to?samy z miejscem odej?cia t?tnicy kr?gowej (30).
T?tnice kr?gowe i podstawna nie s? naczyniami anatomicznie ko?cowymi. Wprost przeciwnie po??czenie z naczyniem jednoimiennym strony przeciwnej oraz poprzez t?tnice ko?a Willisa umo?liwia w r?nym stopniu kompensacj? ewentualnych zaburze? przep?ywu w pojedynczym naczyniu. Przy spadku przep?ywu krwi w naczyniu spowodowanym istotnym hemodynamicznie zw??eniem uruchomione zostaj? liczne mechanizmy wyrwnawcze. Najwa?niejsze z nich to miejscowo dzia?aj?ce  regulacje kr??enia mzgowego, oglnoustrojowy wzrost ci?nienia t?tniczego, a w przypadkach d?ugotrwa?ego ograniczenia dop?ywu krwi utworzenie kr??enia obocznego.


W chwili obecnej na podstawie bada? Krayenbuehla i Yasargila wyr?nia si? 9 istotnych kr?gw t?tniczych tworz?cych po??czenia t?tnic wewn?trz- i zewn?trzczaszkowych. Cz??? z nich dotyczy tylnej cz??ci ko?a t?tniczego. Poza ko?em Willisa inne drogi ??cz?ce s? zazwyczaj w?skie i najcz??ciej powstaje kilka po??cze?. Radiologicznie opisywanych jest wiele drg kr??enia dotycz?cych tylnego cz??ci kr?gu t?tniczego, najwa?niejsze z nich to:


1)    Po??czenie t?tnicy kr?gowej z t?tnic? mzgu tyln? poprzez t?tnic? m?d?ku tyln? doln?, t?tnic? m?d?ku grn? i t?tnic? podstawn?,
2)    Po??czenie t?tnicy kr?gowej z t?tnic? podstawn? poprzez t?tnic? rdzeniow? przedni?,
3)    Po??czenie t?tnicy szyjnej wewn?trznej z t?tnic? tyln? mzgu poprzez t?tnic? ??cz?c? tyln? (element ko?a Willisa),
4)    Po??czenie t?tnicy szyjnej zewn?trznej z t?tnic? kr?gow? przez t?tnic? potyliczn?,
5)    Po??czeni t?tnic oponowych z t?tnic? mzgu przedni? ?rodkow? i tyln?; w wyniku tych po??cze? niekiedy mo?e powsta? wewn?trzczaszkowy zesp? podkradania,
6)    Kr?g m?d?kowy zespolenia mi?dzy poszczeglnymi t?tnicami m?d?ku w obr?bie jednej p?kuli lub te? przechodz?ce na drug? stron?.


Oprcz zw??e? nabytych do zaburze? ukrwienia dochodzi tak?e w wyniku zmian wrodzonych (anomalii rozwojowych). Zaliczmy do nich cztery typy zmian w zakresie kr?gu Willisa :

1)    niedorozwj t?tnicy podstawnej zaopatrzenie w krew odbywa si? poprzez t?tnice szyjne i t?tnice ??cz?ce tylne,
2)    brak t?tnic ??cz?cych tylnych (ca?kowity rozdzia? obszaru zaopatrzenia t?tnic szyjnych i kr?gowych),
3)    jednakowa ?rednica t?tnic ??cz?cych tylnych i t?tnic tylnych mzgu,
4)    kompilacja poprzednio wspomnianych odmian (rzadko spotykany) (13).


Do anomalii t?tnic kr?gowych nale?? niedorozwj (hypoplazja) jednej t?tnicy kr?gowej, przy kompensacyjnym poszerzeniu naczynia strony przeciwnej. Na og? t?tnice kr?gowe r?ni? si? mi?dzy sob? ?rednic?, w takiej sytuacji zwykle szersza jest t?tnica kr?gowa lewa. Inn? zmiana wrodzon? jest ca?kowity brak jednej z t?tnic kr?gowych lub jednej z t?tnic tylnych mzgu. Kolejnym wariantem jest odej?cie t?tnic kr?gowych od ?uku aorty (cz??ciej lewa odchodzi pomi?dzy t?tnic? szyjna wspln? i podobojczykow?) lub od t?tnicy szyjnej wsplnej. Innym jest podwjne odej?cie jednej t?tnicy kr?gowej, ktra potem ??czy si? we wsplny pie? wnikaj?cy w otwory wyrostkw poprzecznych. Niekiedy uj?cie do kana?u wyrostkw poprzecznych znajduje si? nie na poziomie C6, ale na poziomie C5 lub C4, a nawet C7. Bardzo rzadkie jest zdwojenie t?tnicy kr?gowej, wwczas naczynie to o typowym przebiegu jest znacznie w??sze, a w kanale wyrostkw poprzecznych towarzyszy mu t?tnica przebiegaj?ca nieprawid?owo.


Najcz?stsze jednak s? zmiany nabyte zwykle dotycz?ce odcinka V2, gdzie naczynia kr?gowe nara?one s? na ucisk wywo?any ruchami kr?gos?upa. Ucisk ten zwi?ksza si? wraz z rozwojem zmian zwyrodnieniowych kr?gw i kr??kw mi?dzykr?gowych. Pocz?tkowo t?tnica ulega zw??eniu jedynie okresowo, dodatkowo dra?nione s? nerwy wsp?czulne oplataj?ce j?. W dalszym etapie ci?g?y ucisk doprowadza do powstania zmian w ?cianie naczynia pocz?tkowo rozplemowych, potem mia?d?ycowych. Najbardziej typow? lokalizacj? zmian mia?d?ycowych jest odcinek V2, ale wyst?puj? one tak?e w V0 i V3. Wykazano rwnie? na podstawie obrazw angiograficznych, ?e w przypadkach niedro?no?ci jednej t?tnicy kr?gowej, cz?sto spotyka si? zmiany w drugiej lub te? zw??enia wsp?istniej? obustronnie (1,7,9,11,12,15,24).
Przedstawiona stosunkowo szeroko anatomia prawid?owa i patologia przebiegu t?tnic kr?gowych ?wiadczy o du?ych mo?liwo?ciach kompensacyjnych w tym obszarze ukrwienia, ale dla badaj?cego oznacza znaczne utrudnienia w ocenie zarwno stanu prawid?owego jak i zaburze?. 


Opracowano szereg metod leczenia zaburze? ukrwienia w obszarze podstawno-kr?gowym poczynaj?c od metod zachowawczych, a? po terapi? zabiegow?. Operacje wykonuje si? poprzez wykonanie dystalnych po??cze? t?tnicy kr?gowej i t?tnicy szyjnej lub proksymalnych t?tnicy kr?gowej i t?tnicy podobojczykowej lub szyjnej wsplnej. W pierwszym przypadku zabieg operacyjny wykonuje si? z dost?pu pomi?dzy C1-C2 w drugim w miejscu odej?cia t?tnicy kr?gowej od podobojczykowej (1,11,24). Tym samym coraz wi?kszego znaczenia nabiera odpowiednia diagnostyka pozwalaj?ca wcze?nie rozpozna? i okre?li? rodzaj oraz wielko?? zaburze?.


Standardem w ocenie morfologii jest nadal badanie angiograficzne, za? z?otym standardem w okre?laniu przep?ywu jest badanie z u?yciem przep?ywomierza elektromagnetycznego (27). Obie metody s? inwazyjne i wi??? si? nie tylko z niedogodno?ciami dla pacjenta, a tak?e z ryzykiem powik?a?. Mniej inwazyjnymi s? angiografia tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Jednak?e koszt jednostkowy wszystkich tych metod badawczych uniemo?liwia powszechne ich zastosowanie, cenione s? przede wszystkim jako badanie kontrolne. Najta?szym i jednocze?nie uniwersalnym sposobem badania t?tnic kr?gowych jest ultrasonografia. Dost?pno?? aparatury jest coraz wi?ksza cho? nieco ograniczaj? j? koszta, a samo badanie aby by?o wiarygodne wymaga du?ego do?wiadczenia (3, 10, 30). Nie bez znaczenia s? pojawiaj?ce si? podczas badania artefakty obrazowe, ktre lekarz powinien uwzgl?dni? podczas badania, gdy? w niektrych wypadkach uniemo?liwiaj? dok?adna ocen?. Wyeliminowa? je mo?na stosuj?c zmiany ustawienia parametrw aparatu, zmian? sposobu po?o?enia g?owicy lub jej cz?stotliwo?ci (16, 20, 29)
Problem stanowi ju? porwnywalno?? uzyskanych wynikw nale?a?oby standaryzowa? aparatur? i sposb przeprowadzenia badania. Poniewa? pierwsze z zada? wydaje si? niemo?liwe (wielo?? firm, r?nice jako?ci aparatw, r?ne programy obliczeniowe) jedynym sposobem jest przeprowadzanie bada? w podobny lub zbli?ony sposb w r?nych pracowniach. Zadanie to podj??o Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne w publikacji Standardy Bada? USG, ale s? tam uwzgl?dnione jedynie warto?ci prawid?owe. Brak jest dok?adnego okre?lenia warto?ci patologicznych, a zw?aszcza sposobw okre?lenia nie tylko charakteru, ale i wielko?ci przep?ywu. Zalet? publikacji jest dok?adne okre?lenie wymaga? sprz?towych, co u?atwia dobr aparatury (28).


Wsp?czesne aparaty pozwalaj? prze?ledzi? t?tnice kr?gowe w ca?o?ci, w ich odcinku zewn?trzczaszkowym czyli od V0 do V3 cho? nie wszystkie odcinki s? dost?pne w ka?dym przypadku. Wed?ug pracy Trattniga z 1990 roku i p?niejszych uwidocznienie odcinkw V0 i V3 jest najtrudniejsze i  udaje si? w 67- 88% (2,30). Nale?y jednak uzna?, ?e wsp?cze?nie jako?? aparatw  uleg?a znacznej poprawie i  obecne metody badania pozwalaj? uzyska? lepsze rezultaty.


Technika badania.
Obrazowanie naczynia B-mode u?atwia znacz?co zwrot g?owy w stron? przeciwn?. Nale?y jednak pami?ta?, ?e przy ocenie przep?ywu skr?t szyi mo?e powodowa? zaburzenia hemodynamiczne zatem w ten sposb oceniamy jedynie morfologi?. Badanie nale?y rozpocz?? od odcinka V2, wzgl?dnie V1 jako najlepiej widocznych zmiany w zakresie kr?gos?upa szyjnego czasami uniemo?liwiaj? lub znacznie utrudniaj? ocen? t?tnic kr?gowych w kanale wyrostkw poprzecznych. Poszukuj?c naczynia najpierw obrazujemy t?tnic? szyjn? wspln? wraz z opuszk?, potem przesuwaj?c g?owic? bocznie i jednocze?nie przekr?caj?c do?rodkowo uwidaczniamy kr?gi, ich wyrostki poprzeczne, a pomi?dzy nimi naczynia. Nast?pnie przesuwaj?c w gr? i w d? szyi staramy si? uwidoczni? ich przebieg. Nie mniej wa?ne jest tak?e w?a?ciwe ustawienie aparatu, punkty ogniskowania powinny znajdowa? si? na g??boko?ci t?tnic kr?gowych, wzmocnienie i moc sygna?u optymalizujemy tak aby widzie? jak najwi?cej nie trac?c jednak drobnych szczeg?w. Wa?ne jest tak?e w?a?ciwe ustawienie zasi?gowej regulacji wzmocnienia (TGC). W opcji dopplerowskiej nale?y obni?y? (w porwnaniu z badaniem t?tnic szyjnych) PRF, wzmocni? natomiast czu?o?? (Gain). Wielko?? okna kodowania kolorem (ROI) nie powinna by? zbyt du?a, gdy? ogranicza to istotnie cz?stotliwo?? od?wie?ania obrazu (frame rate). Nale?y tak?e uzyska? mo?liwie prawid?owy k?t  insonacji (wykorzysta? funkcj? steering), z uwagi na spadek mocy sygna?u dopplerowskiego oraz utrudniony dost?p do fragmentw t?tnicy V2. Bardzo wa?ne jest w badaniu duplex odpowiednie poszerzenie bramki prbkuj?cej, najlepiej je?eli obejmuje ca?? ?rednic? t?tnicy, a najbardziej istotne jest jednak w?a?ciwe ustawienie k?ta pomi?dzy wi?zk? ultrad?wi?kw a kierunkiem przep?ywu krwi w naczyniu. Szczeglnie k?ty powy?ej 60 stopni maj? istotny wp?yw na wynik, a nawet niewielkie przekroczenie 60 stopni powoduje znaczne zmiany pr?dko?ci (w tym wypadku pochylenie linii prbkowania duplex-doppler, czyli steer beam mo?e si? okaza? niezb?dne). Wynika to z faktu, ?e r?nica pomi?dzy cz?stotliwo?ciami wysy?an? i odbieran? przez g?owic? (zwana te? przesuni?ciem dopplerowskim Doppler shift) zale?y w sposb wprost proporcjonalny od cosinusa k?ta padania wi?zki ultrad?wi?kowej (3, 10, 17, 19, 30).


W standardach bada? usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego prawid?ow? pr?dko?? skurczow? w t?tnicach kr?gowych (peak systolic velocity PSV) okre?lono jako przedzia? 0,3-0,6 m/s, pr?dko?? ko?coworozkurczow? (end diastolic velocity EDV) oznaczono pomi?dzy 0,1-0,26 m/s. Natomiast indeksy pulsacji i oporu wed?ug tych samych standardw wynosz? odpowiednio PI (pulsatility index) 0,7-1,2 i RI (resistace index) 0,47-0,68 (20). Natomiast wed?ug innych autorw te same warto?ci wynosz?: PSV 0,35-0,65 m/s, EDV natomiast 0,09-0,21 m/s, nie podano danych odnosz?cych si? do indeksw pulsacji i oporu (17, 28, 30). Przyjmuje si? tak?e, ?e r?nice w pr?dko?ciach pomi?dzy stronami nie powinny by? wi?ksze jak 0,27 m/s. Podobnie przedstawiaj? si? dane w innych publikacjach, gdzie nawet nie zawsze okre?lone s? szczeg?owe dane liczbowe. Te wszystkie fakty, a zw?aszcza r?nice w podawanych pr?dko?ciach ?wiadcz? o braku jednoznacznych kryteriw oceny, tak jak ma to miejsce w badaniach t?tnic szyjnych. Nale?y wspomnie? te? o sposobach oceny przep?ywu z u?yciem metod dopplerowskich pozawalaj? one okre?li? ilo?? krwi dop?ywaj?cej do mzgu, ale ich dok?adne przedstawienie przekracza ramy obecnego artyku?u (5,6,26,27). Omwione trudno?ci jednolitego sposobu okre?lania przep?ywu w obszarze podstawno-kr?gowym nie wyczerpuj? w ca?o?ci problemu, ale ukazuj? jego z?o?ono?? i uzasadniaj? dalsze badania.


Typowymi patologiami powoduj?cymi obni?enie przep?ywu w obszarze tylnego do?u czaszki s?: anomalie rozwojowe, hypoplazja, zw??enie i zamkni?cie t?tnic kr?gowych w odcinkach zewn?trz- i wewn?trzczaszkowych, kr?ty przebieg (co si? z tym cz?sto wi??e zw??enia z zagi?cia), zesp? podkradania t?tnicy podobojczykowej, rozwarstwienia (8).


Kryteria pozwalaj?ce rozpozna? hypoplazj? to: istotne (2 mm i mniej) zmniejszenie kalibru jednej z t?tnic mierzone w 2-3 odcinkach, najlepiej w kilku miejscach, przy na og? zwi?kszonej ?rednicy drugiego naczynia powy?ej 3,5 mm. Spektrum przep?ywu jest cz?sto prawid?owe lub wykazuje obni?enie pr?dko?ci maksymalnej oraz czasami wzrost oporu tzn. warto?? PSV wynosi oko?o 0,3 m/s i nieco mniej, PI zwy?kuje do 1,3-1,6, natomiast RI rzadko przyjmuje warto?ci powy?ej 0,7. Nale?y przy tym pami?ta?, ?e opieranie si? przy pomiarze jedynie na ?rednicy uzyskanej z obrazowania kolor Doppler mo?e prowadzi? do niedoszacowania wyniku. Przy bardzo wolnym przep?ywie jak w zw??eniu istotnym hemodynamicznie i do?? wysokim PRF nie dojdzie do kodowania kolorem ca?ej ?rednicy naczynia konieczne jest porwnanie z wynikami uzyskanymi z pomiarem B-mode. Korzystna jest jednoczesna zmiana ustawienia g?owicy, a nawet je?li aparat jest w ni? wyposa?ony u?ycie obrazowania kolorowego M-mode. Rozpoznanie kliniczne hypoplazji ustala si? jedynie w sytuacji gdy spe?nione s? wszystkie powy?sze kryteria, gdy? podobne obrazy mog? towarzyszy? rzadko spotykanym d?ugoodcinkowym zw??eniom lub odwarstwieniu ?ciany, ktre mo?e by? nast?pstwem urazu lub wyst?powa? bez przyczyny (23).


Zw??enia i zamkni?cia t?tnic kr?gowych mog? by? powodowane zmianami mia?d?ycowymi (najcz??ciej w odcinku V0) lub wynikaj? z bezpo?redniego ucisku naczynia zw?aszcza w odcinku V2. Rodzaj, a zw?aszcza stopie? zmian hemodynamicznych, jest zale?ny od obecno?ci kr??enia obocznego. Obecno?? zw??e? mo?emy ocenia? na podstawie kryteriw bezpo?rednich jak i po?rednich. Stosunkowo naj?atwiej uwidoczni? po stronie prawej zw??enie w odcinku V0, cz?sto jest ono dobrze widoczne ju? w opcji B-mode w postaci hyperechogennych blaszek rozpoczynaj?cych si? ju? w t?tnicy podobojczykowej. Po w??czeniu znakowania kolorem uwidacznia si? najcz??ciej zjawisko odbicia (aliasing) za miejscem zw??enia, a przy wi?kszych zw??eniach objaw widocznego szmeru naczyniowego (flash). Natomiast opcja duplex doppler umo?liwia dok?adn? analiz?. Wzrost PSV w miejscu zw??enia powy?ej 1m/s wskazuje jednoznacznie na obecno?? zw??enia, mo?na je rozpozna? tak?e przy mniejszych warto?ciach (ale nie poni?ej 0,8 m/s) je?eli pr?dko?? maksymalna przekracza ponad 1,6 razy pr?dko?ci stwierdzane w dalszych odcinkach, zw?aszcza w V1. Dystalnie za zw??eniem istotnym hemodynamicznie stwierdza si? przep?yw typu pulsus parvus et tardus z obni?eniem oporu i pr?dko?ci, wyd?u?eniu ulega czas akceleracji pr?dko?ci w skurczu. 


Najcz??ciej zw??enia stwierdza si? w odcinkach V2 i V3, mo?na je zidentyfikowa? z u?yciem tych samych kryteriw co w odcinku V0. Zawsze jednak po wykazaniu wzrostu pr?dko?ci maksymalnej w pojedynczym odcinku naczynia nale?y oceni? w miar? mo?no?ci t?tnic? na ca?ej d?ugo?ci. Jest to istotne, poniewa? wzrost PSV mo?e wynika? z obecno?ci malformacji naczyniowej, przetoki t?tniczo-?ylnej (np. pourazowej) lub hyperperfuzji spowodowanej obecno?ci? kr??enia obocznego. Proksymalnie od zw??enia w naczyniu stwierdza si? przep?yw o podwy?szonym oporze, ktry wynika g?wnie ze spadku EDV, pr?dko?? skurczowa na og? pozostaje prawid?owa. Dystalnie jak przy zw??eniu w V0 stwierdza si? przep?yw o niewielkiej amplitudzie i obni?onych pr?dko?ciach.


Ca?kowite zamkni?cie naczynia powoduje r?norodno?? obrazu zale?n? od miejsca. Trudno?ci, ktre si? wi??? z rozpoznaniem tej patologii spowodowane s? problemami z uwidocznieniem naczynia, zobrazowaniem wolnych przep?yww (znaczniejsze zw??enia proksymalne) oraz zwyk?ymi b??dami w interpretacji. Dlatego istnieje konieczno?? r?nicowania zamkni?? w szczeglno?ci z aplazj?, znacznego stopnia hypoplazj? i rozwarstwieniem. Po wykluczeniu tych patologii mo?na rozpozna? zamkni?cie t?tnicy kr?gowej. Stwierdzenie braku przep?ywu w ?wietle t?tnicy kr?gowej wymaga zawsze dalszego wnikliwego badania. Pomocne w rozpoznaniu s?: uwidocznienie przebiegaj?cej rwnolegle ?y?y kr?gowej oraz t?tnic kr??enia obocznego. Nieco inaczej wygl?da obraz w niedro?no?ciach i znacznych zw??eniach w odcinkach wewn?trzczaszkowych. Na og? zamkni?cie przed odej?ciem t?tnicy m?d?kowej tylnej dolnej powoduje w odcinku proksymalnym obecno?? ?ladowego sygna?u zwykle pulsuj?cego powy?ej i poni?ej linii zerowej, identyczny jaki spotykamy w zamkni?ciu t?tnicy szyjnej wewn?trznej. Zamkni?cie powy?ej odej?cia tej t?tnicy powoduje nieco lepszy kszta?t spektrum zwykle stwierdza si? ostrowierzcho?kowy pik skurczowy i bardzo wolny lub z zerowa pr?dko?ci? przep?yw w rozkurczu. Natomiast przy zw??eniu w odcinku ?rdczaszkowym spektrum jest wysokooporowe, o nieco ni?szych pr?dko?ciach, przypomina kszta?tem widmo przep?ywu w t?tnicy szyjnej zewn?trznej. Naturalnie konieczne jest uwzgl?dnienie wieku pacjenta (wzrost oporu, spadek pr?dko?ci), stanu pozosta?ych naczy? (obecno?? mia?d?ycy), warunkw przep?ywu wewn?trzczaszkowego (wp?yw ci?nienia systemowego jak rwnie? parcjalnego CO2). Najkorzystniej badanie odcinkw zewn?trzczaszkowych t?tnic uzupe?ni? ocen? transkranialn?.


Kr?ty przebieg, a co za tym idzie obecno?c zw??e? z zagi?cia, zdarza si? w t?tnicach kr?gowych rwnie cz?sto jak w t?tnicach szyjnych. Podobnie te? jak w tamtym obszarze tak?e i w t?tnicach kr?gowych mo?na wyr?ni? falisty przebieg (tortuosity), obecno?c p?tli (coiling) oraz zagi?cia (kinking). Najcz??ciej spotyka si? t? patologi? w wieku starszym i jest ona wynikiem zmian mia?d?ycowych oraz zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa szyjnego, rzadziej wyst?puje jako zmiany wrodzone. Niecz?sto przy zagi?ciach naczy? mo?emy obserwowa? zw??enia istotne hemodynamicznie, jeszcze rzadziej wyst?puj? zwi?zane z nim objawy kliniczne. Zwykle jest to zale?ne od wydolno?ci kr??enia. Zasadniczo ani kr?to??, ani zap?tlenie naczy? nie powoduje zw??e?, zwi?zane s? one jedynie z obecno?ci? zagi??. Bardzo wa?na z punktu widzenia klinicznego jest zale?no?? zw??e?  z zagi?cia od po?o?enia g?owy. Z uwagi na mechanik? kr?gos?upa i przebieg t?tnic kr?gowych najwi?ksze znaczenie maj? zmiany w odcinkach V2 i V3. Wcze?niejsze rozpoznanie kr?tego przebiegu naczy? kr?gowych ma znaczenie w przypadkach planowania zabiegw na odcinku szyjny kr?gos?upa. Informacje dotycz?ce lokalizacji oraz wielko?ci zmian pozwalaj? unikn?? ich jatrogennego uszkodzenia. Do rozpoznania wystarczy obrazowanie kolor-Doppler, cho? zmiany lepiej widoczne s? w opcji power-Doppler z uwagi na mniejsz? zale?no?? od k?ta insonacji. W rzadkich przypadkach z uwagi na skomplikowany uk?ad przestrzenny wskazane jest badanie 3D z u?yciem Dopplera mocy.


Podsumowuj?c ze wzgl?du na du?e problemy techniczne w trakcie badania podstaw? rozpoznania zespo?w niedokrwiennych tylnego do?u czaszki jest dobrze zebrany wywiad, dok?adne badanie fizykalne oraz rozwa?na ocena badania ultrasonograficznego. Do najwa?niejszych objaww klinicznych zalicza si? zaburzenia widzenia (?lepota korowa, podwjne widzenie), zaburzenia rwnowagi, upadki przy zachowanej ?wiadomo?ci (tzw. drop attack). Dodatkowo wyst?puj? zaburzenia s?uchu pod postaci? obecno?ci s?yszalnych szmerw, piskw, czasem t?tnienia. Dopiero obraz kliniczny w po??czeniu ze stwierdzanymi cechami zaburze? przep?ywu a zw?aszcza w trakcie badania czynno?ciowego (w trakcie wywo?anych zaburze? neurologicznych) pozwala rozpozna? zesp? kr?gowopodstawny. Niewielka niedomoga jednego z naczy? mo?e by? istotna jedynie w okre?lonych sytuacjach hemodynamicznych (np. spadku ci?nienia systemowego), a w pozosta?ych sytuacjach nie stwarza? zagro?enia. Wp?yw na obecno?? patologii ma tak?e t?tnica strony przeciwnej, ktra w przypadkach choroby stanowi drog? kr??enia obocznego. Im sprawniejszy jest w niej przep?yw krwi tym bardziej prawdopodobne staje si? zniwelowanie niedoborw ukrwienia. Przy ocenie nale?y wzi?? rwnie? pod uwag? wiek, gdy? z biegiem lat zmiany w naczyniach t?tniczych powoduj? wzrost oporu przy na og? niewielkich spadkach PSV. Nie bez znaczenia jest tak?e miejsce pomiaru, gdy? pr?dko?ci w t?tnicach kr?gowych s? najwi?ksze w odcinku V0, potem w V1, a  najmniejsze w V2 ( st?d zaleca si? pomiar w odcinku V2). Oprcz warto?ci bezwzgl?dnych pr?dko?ci przyjmuje si? te?, ?e r?nice w pr?dko?ciach (PSV) pomi?dzy stronami nie powinny si? r?ni? wi?cej ni? 0,27 m/s.


Nale?y zaznaczy?, ?e w przyj?tych standardach nie wymienia si? jako niezb?dnej funkcji power doppler ani trjwymiarowej (3D) mimo, ?e u?atwiaj? one znacznie okre?lenie przebiegu naczy? zw?aszcza w p?tlach, czy te? skomplikowanych zagi?ciach. Pomimo nie zalecania sond mikrokonweksowych, wektorowych, czy te? sektorowych wydaje si?, ?e  ich zastosowanie ma du?e znaczenie zw?aszcza przy ocenie naczy? w odcinkach V0, V1,  w mniejszym stopniu V3. Natomiast z uwagi na stosunkowo niewielkie okna kostne zastosowanie g?owic wektorowych lub sektorowych jest najlepsze do bada? przezczaszkowych z wizualizacj? przep?ywu. Naturalnie z uwagi na zmienione warunki badania ich cz?stotliwo?? nie mo?e by? ni?sza ni? 2-3 MHz. Badanie ?rdczaszkowe jest w stanie oceni? jedynie charakter spektrum, nie pozwala na ocen? ?ciany naczy?, ani innych zmian morfologicznych (np. t?tniakw).





Literatura:
1.    Bakay L., Leslie E. V. : Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondylosis. J. Neurosurg. 1965;23: 569.
2.    Bartels E. :Farbkodierte Duplexsonographie der Vertebralarterien. Vergleich mit der konventionellen Duplexsonographie. Ultraschall in Med. 1989;8: 729-735
3.    Becker G., Lindner A. Bogdahn U.: Imaging of the vertebrobasilar system by transcranial color-coded real time sonography. J. Ultrasound Med. 1993;12:  395-401.
4.    Berguer R., Kieffer E.: Surgery of the arteries to the head. Springer-Verlag, New York 1992.
5.    Boyajian RA, Schwend RB, Wolfe M.M.: Measurment of anterior and posterior circulation flow contributions to cerebral blood flow. An ultrasound-derived volumetric flow analysis. J. Neuroimagign 1995 ; 5: 1-3
6.    Boyajian, RA., Otis SM.: The relative contributions of the anterior and posterior circulations to global cerebral blood flow. Stroke 2000;31 : 1194
7.    Buerger K., Luther B.: Zur operativen Behandlung extracranieller Verschluss processe der Arteria vertebralis durch Anlage eines subclaviovertebralen Bypass. Zbl. Chir. 1989; 114: 181.
8.    Caplan L.R.: Vertebrobasilar system syndromes.  W :Vinken P.J., Bruyn G.W., Klawans H.L.: Handbook of Clinical Neurology, vol 53: Vascular Diseases, Part I. Elsevier, Amsterdam 1988 (p.371-408).
9.    Carney A.L.: Vertebral artery surgery: Historial development basic concepts of brain hemodynamics and clinical experiences of 102 cases: Advances in Neurology, vol. 30, Diagnosis and Treatment of Brain Ischemia. Raven Press, New York 1981, 250.
10.    Delcker A., Diener H.C.: Die verschiedenen Ultraschallmethoden zur Untersuchung der Arteria verttebralis eine vergleichende Wertung. Ultraschall in Med. 1992;13:  213-220.
11.    Dorobisz A. : Leczenie niewydolno?ci t?tniczej kr?gowo-podstawnej. Pol. Przegl. Chir. 1995; 67: 462.
12.    Dorobisz A., Rybak Z. Wo?yniec A.: Zesp? kr?gowo-podstawny diagnostyka przedoperacyjna. Wiad. Lek. 1998; 51: 470.
13.    Dymecki J., Koz?owski J., Trzebicki J.: Patologia uk?adu t?tnic kr?gowych i t?tnicy podstawnej. W: Angiografia t?tnicy kr?gowej. Zbir Prac z IV konferencji Naukowej Neuroradiologw. Rzeszw 1973, 21.
14.    Gr?dzki J.: Prawid?owe obrazy w angiografii kr?gowej. w: Angiografia t?tnicy kr?gowej. Zbir prac z IV Konferencji Naukowej Neuroradiologw. Rzeszw 1973, 9.
15.    Ho?yst J.: Niedostateczno?? kr??enia krwi w mzgowiu PZWL Warszawa 1971.
16.    Kremkau F.W., Taylor K.J.W.: Artifacts in ultrasound imaging. J. Ultrasound Med. 1986;5 : 227-237
17.    Krzanowski M., Fro?ow M. :Ocena t?tnic kr?gowych w badaniu dopplerowskim, warto?ci prawid?owe. w. Pol. Przegl. Radiol., 1998; 63: 178-181
18.    Udary naczyniowe mzgu diagnostyka i leczenie. red. Majkowski J. PZWL  Warszawa 1998
19.    Merritt C.R.B.: Doppler color flow imaging. J. Clin. Ultrasound 1987;15:  591-597.
20.    Middleton W.D., Melson G.L.: The carotid ghost. A color Doppler ultrasound duplication artifact. J. Ultrasound Med. 1990;9: 487-493.
21.    Milewska D., ?widerski W., Owczarek K.: Hospitalizacja z powodu chorb naczy? mzgowych w Polsce w latach 1979-1981 i 1986-1988. Neur. Neurochir. Pol. 1992; 26: 637.
22.    Milewska D.: Umieralno?? ludno?ci Polski przewidywana do roku 2010 w zakresie chorb uk?adu nerwowego. Biul. Inst. Psych. i Neurol. 1988;3:72: 47.
23.    Mokri B., Houser O.W., Sandok B.A.,: Spontaneous dissections ot the vertebral arteries. Neurology 1988;38:880-885.
24.    Nielubowicz H., Nielubowicz J.: Niedro?no?? t?tnic mzgowych pozaczaszkowych. W: red. Nielubowicz J. Zagadnienia chirurgii klinicznej PZWL, Warszawa 1981,
25.    Radkiewicz C., Centkowski J., Zaj?c S.: On the subclavian steal syndrom in vitro studies. J. Biomechanical Eng. 1992; 114: 527.
26.    Scheel P., Ruge C., Petruch U.: Color Duplex measurment of cerebral blood flow volume in healthy adults.  Stroke 2000; 31 : 147
27.    Seidel E., Eicke BM., Tettenborn, B.: References values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults. Stroke. 1999;30:2692
28.    Standardy bada? usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. red. Jakubowski W. Makmed Gda?sk 1998.
29.    Steiner E.: Ultraschallbildartefakte. Radiologie 1993;33:1-10.
30.    Trattnig S., Hubsch P., Schuster H.: Color-coded Doppler imaging of normal vertebral arteries.  Stroke. 1990; 21:1222-1225.

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18