Rola radiologa w diagnostyce niektrych guzw szyi  - wsp?praca z laryngologiem i chirurgiem naczyniowym.


Nowoczesna chirurgia poprzez wprowadzanie coraz bardziej rozleg?ych zabiegw powoduje zwi?kszenie ryzyka operacyjnego zwi?zanego z mo?liwo?ci? uszkodzenia szeregu struktur odgrywaj?cych podstawow? rol? dla funkcji narz?dw. Z drugiej strony cz?sto jest niemo?liwe wykonanie radykalnego zabiegu bez radykalizacji post?powania. Jednym z zasadniczych problemw jest w?a?ciwej jako?ci diagnostyka radiologiczna.


Guzy szi s? jednym z cz??ciej wyst?puj?cych stosunkowo ?atwo poddaj?ce si? diagnostyce pierwotnej przez lekarzy nie tylko specjalistw ale rwnie? podstawowej opieki zdrowotnej. Z drugiej strony s? cz?sto bagatelizowane i wielokrotnie pacjenci stosukowo p?no trafiaj? do leczenia operacyjnego. Pocz?tkowo rwnie? mog? rosn?? skrycie w przestrzeni zagard?owej ujawniaj?c si? objawami uciskowymi licznych i niebywale wa?nych ?yciowo struktur przede wszskim na nerwy i t?tnice szyjne wewn?trzne.


Pierwotne guzy naczyniowe s? wyj?tkowo rzadkie. Nale?? do nich zarwno guzy ?agodne jak i z?o?liwe. ?agodnymi guzami s?: naczyniaki, gemmangioma (rwnie? wyst?puje w postaci z?o?liwej g?wnie w zakresie ko?czyn dolnych), angiolipoma, angiofibroma i angioleiomyoma. Do potencjalnie ?agodnych, jednak wyst?puj?cych w du?ym procencie z?o?liwych guzw nale?y angioreticuloma, pericytoma (hemangiopericytoma), angiomyomatosa i wywodz?ce si? z uk?adu naczy? limfatycznych lymphpoangiomatosa.


Jednak najcz??ciej problemem technicznym s? guzy, przez ktre przebiegaj? naczynia krwiono?ne lub te? s? z nimi bezpo?rednio zwi?zane. Nowoczesna medycyna, interdyscyplinarna wsp?praca lekarzy r?nych specjalno?ci powoduje rozszerzanie wskaza? do zabiegw operacyjnych. Rwnie? nowoczesna anestezjologia pozwalana na coraz bardziej radykalne wykonywanie r?norodnych zabiegw, odpowiednie prowadzenie pacjentw zarwno w trakcie zabiegw jak i w okresie oko?ooperacyjnym. Skutkuje to kwalifikacj? do leczenie coraz bardziej zaawansowanych chorobowo przypadkw. Kolejnym istotnym elementem stanowi?cym o wi?kszych mo?liwo?ciach technicznych jest wprowadzenie angiografii, zw?aszcza z mo?liwo?ci? supersektywnego przedstawienia kr??enia  unaczynionych guzw, ich embolizacj? czy te? wykazania wzajemnych stosunkw anatomicznych guza i naczy? krwiono?nych.


Problem dotyczy zarwno ?y?, jaki t?tnic maj?cych bezpo?redni kontakt z guzem. Dotyczy on praktycznie wszystkich narz?dw jednak szczeglne trudno?ci anatomiczne spotyka si? z zakresie szyi guzy powstaj?ce w tej okolicy niemal z za?o?enia dotycz? zarwno naczy? krwiono?nych jaki i nerww. Ka?dy zabieg wykonywany radykalnie mo?e zako?czy? si? uszkodzeniem t?tnic szyjnych, tym samym wywo?a? niebywale gro?ne powik?ania neurologiczne w postaci udaru lub spowodowa? ?mierci chorego. Mo?liwe s? rwnie? powik?ania neurologiczne z powodu uszkodzenia nerww krtaniowych, podj?zykowego czy te? ga??zki brze?nej nerwu twarzowego, b??dnego, wi?zek nerww wsp?czulnych. Zw?aszcza, gdy w przypadkach guzw z?o?liwych dla doszcz?tno?ci zabiegu musi by? dokonane szczeg?owe odpreparowanie lub wyci?cie obj?tej guzem t?tnicy szyjnej wsplnej i wewn?trznej. Naturalnie dyskusyjne jest zbyt forsowne d??enie do radykalno?ci zabiegu mog?ce narazi? bezpo?rednio ?ycie chorego, zw?aszcza w przypadkach kiedy alternatyw? mo?e by? leczenie na?wietlaniami lub chemioterapi?. Z tego te? wzgl?du wskazane jest przedoperacyjne badanie histo-patologiczne guza.


Najcz??ciej wyst?puj?cymi guzami s? k??bczaki, guzy p?askokomrkowe przerzuty do w?z?w ch?onnych

Podstawowym badaniem jest ogl?danie i badanie fizykalne. Pocz?tkowo proces chorobowy przebiega bezobjawowo, jednak w dalszym etapie choroby zwykle pacjent prezentuje objawy uszkodzenia nerww czaszkowych, g?wnie nerwu IX i X a tak?e XI i XII. Guzy o tej lokalizacji maj? tendencj? do naciekania nerwu krtaniowego grnego i wstecznego, dlatego cz?sto pierwsz? oznak? nowotworu jest chrypka oraz pora?enie strun g?osowych z aspiracj? p?ynw do drzewa oskrzelowego. Guz po?o?ony i naciekaj?cy w dole ?y?y szyjnej wewn?trznej oraz jej otworu objawia si? pora?eniem nerwu IX i XI i XII. Pacjent wwczas prezentuje zesp? otworu ?y?y szyjnej wewn?trznej zwany Avellissyndrom(11). Wyst?puje  dysfagia, opadni?cie ramienia po stronie guza, zaburzenia czucia i ruchomo?ci podniebienia mi?kkiego, co mo?e manifestowa? si? aspiracj? p?ynu do drg oddechowych czy cofaniem si? pokarmu do nosogardzieli. Natomiast, je?li guz nacieka okolic? kana?u nerwu XII i wci?gni?ta jest w proces chorobowy t?tnica szyjna wewn?trzna (ICA) do obrazu chorobowego do??cza upo?ledzenia s?uchu a pacjenci najcz??ciej podaj? szum w uszach na skutek zaburze? przep?ywu krwi. Mo?liwe jest tak?e naciekanie ko?ci skroniowej i podstawy czaszki, ktre powoduje bl tej okolicy. Rozleg?a zmiana w obr?bie otworu wielkiego czaszki mo?e dawa? niebezpieczne dla ?ycia objawy uciskowe pnia mzgu.. W przypadku k??bczka niekiedy nawet du?e zmiana w badaniu palpacyjnym zmiana jest ruchoma wzgl?dem pod?o?a na boki, natomiast nieruchoma w kierunku pionowym.


Podstaw? diagnostyki jest wywiad i badanie przedmiotowe laryngologiczne, angiologiczne i neurologiczne a szczeg?owa w du?ych stopniu uzale?niona jest od bada? radiologicznych. Pierwszym przesiewowym badaniem nieinwazyjnym przy podejrzeniu guza szyi jest USG rwnie? z funkcj? Doppler-Duplex, ktry nale?y r?nicowa? z pierwotnymi guzami, z powi?kszonymi w?z?ami ch?onnym szyi, a tak?e kr?t? lub t?tniakowato poszerzon? CCA, ICA. Zawsze wykonuje si? badanie po obu stronach szyi porwnawczo, aby nie przeoczy? obustronnych zmian. W dalszej kolejno?ci nale?y wykona? rentgenowskie badania obrazowe zdj?cie czaszki, tomografi? komputerow? (CT) z kontrastem lub rezonans magnetyczny (NMR) g?owy i szyi oraz angio TK. Obraz guza bogatounaczynionego o g?sto?ci podobnej do m?d?ku sugeruje przyzwojaka, charakterystyczna jest rwnie? asymetria okolicy do?u ?y?y szyjnej wewn?trznej. Guz w tej okolicy mo?e nacieka? s?siednie struktury z ich destrukcj? ku do?owi do grnej cz??ci szyi, ku grze i bocznie do ucha ?rodkowego, uszkadzaj?c kostn? przegrod? oddzielaj?c? jam? b?benkowa od do?u ?y?y szyjnej wewn?trznej. Naciekanie ku ty?owi i do?rodkowo prowadzi do tylnego do?u czaszki. Penetracja ku przodowi mo?e uszkodzi? cz??? skalist? ko?ci skroniowej z destrukcj? t?tnicy szyjnej wewn?trznej (ICA), zw??eniem lub zamkni?ciem ?y?y szyjnej. Taki obraz z lokalnym naciekaniem ?wiadczy o z?o?liwo?ci. Oprcz cech nieregularnego niszczenia kostnego w badaniu CT i NMR obserwowany jest tak?e zastj w zatoce esowatej jako efekt ucisku masy nowotworowej. Najczulszym a jednocze?nie rozstrzygaj?cym badaniem jest angiografia klasyczna lub cyfrowa (DSA). Stwierdza si? wwczas charakter guza jak rwnie? stosunki anatomiczne wzgl?dem naczy?. Bogato unaczyniony guz z wczesn? faz? przep?ywu to patognomiczy objaw dla k??bczaka - widoczne jest przesuni?cie ku bokowi ICA z jej ?ukowatym zagi?ciem. Obraz angiograficzny ukazuje sie? naczy? zaopatruj?cych guza, ktre pochodz? od t?tnicy gard?owej wst?puj?cej i t?tnicy oponowej ?rodkowej oraz t?tnic potylicznej, usznej, a tak?e oponowych ga??zi przednich i tylnych odchodz?cych od ICA i t?tnicy kr?gowej, je?li guz nacieka  w kierunku otworu wielkiego. W przypadku penetrowania guza do tylnego do?u czaszki unaczynienie pochodzi tak?e od t?tnic m?d?kowych przednich i tylnych.


Podczas badania angiograficznego mo?e zapa?? decyzja o embolizacji licznych naczy? zaopatruj?cych guz - jako przedoperacyjna procedura maj?ca zmniejszy? obj?to?? zmiany, u?atwi? zabieg operacyjny a tak?e zredukowa? utrat? krwi podczas resekcji. Embolizacj? wykonuje si? poprzez wybircz? kateteryzacj? patologicznych naczy? guza i podanie jednego z u?ywanych ?rodkw embolizuj?cych, zwykle sam alkohol poliwinylowy (PVA) lub w mieszaninie z alkoholem absolutnym w st??eniu od 25% do 33%, czy te? Avitene. Korzystne jest wykonanie testu prowokacyjnego z u?yciem 1% xylokainy, aby nie spowodowa? jatrogennej dewaskularyzacji nerwu twarzowego. Ukrwienie nerwu pochodzi zwykle od t?tnicy rylcowo-sutkowej odga??zienia t?tnicy szyjnej zewn?trznej. Ze wzgl?du na do?? du?e ryzyko powik?a? podczas embolizacji guza kwalifikacja musi by? szczeglnie ostro?na a sama procedura jest rzadko wykonywana. G?wnym powik?aniem zabiegu jest udar mzgowia lub pora?enie nerww czaszkowych. Ponadto powsta?y odczyn zapalny po podaniu ?rodka obliteruj?cego - zmieniaj?c konsystencj? masy nowotworowej i otaczaj?cych tkanek - mo?e w konsekwencji znacznie utrudni? doszcz?tne usuni?cie guza.
Stale kontrowersyjnym badaniem jest biopsja diagnostyczna. Niekiedy mimo wykonywania jej z u?yciem badania ultrasonograficznego nak?uwanie zmiany jest przeciwwskazane ze wzgl?du na du?e ryzyko wyst?pienia trudnych do opanowania krwotokw.

Technika operacyjna rwnie? w du?ym stopniu uzale?niona jest od wynikw bada? radiologicznych. W przypadku podejrzenia uszkodzenia lub przemieszczenia naczy? zabiegi wykonuje si? w znieczuleniu oglnym dotchawiczym, z ci?cia wzd?u? przedniego brzegu mi??nia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z odwiedzeniem i  skr?tem g?owy w stron? przeciwn?. Z innych dost?pw proponowane jest poprzeczne ci?cie szyi, z?o?one w kszta?cie litery T lub L, zw?aszcza je?li guz lokalizuje si? w przestrzeni przygard?owej lub nacieka tylny d? czaszki  (konieczna jest kraniotomia podpotyliczna). Przed przyst?pieniem do usuni?cia guza zawsze nale?y zabezpieczy? naczynia szyjne oraz nerwy b??dny i j?zykowo-gard?owy. Dopuszczalne jest podwi?zanie ECA i ?y?y szyjnej zewn?trznej o ile u?atwi to dost?p do guza. Typowo podwi?zuje si? ga??zie zaopatruj?ce guz, aby zminimalizowa? utrat? krwi. W?z?y ch?onne usuwane s? w jednym bloku z guzem W przypadku guzw naciekaj?cych ACI konieczne jest jej wyci?cie a rekonstrukcj? usuni?tej t?tnicy szyjnej nale?y wykona? poprzez wstawk? ?yln? lub plastyk? z wykorzystaniem materia?u sztucznego (PTFE) i czasowym drenem przep?ywowym. Uszkodzenia ACI w grnym wewn?trzczaszkowych przebiegu s? szczeglnie niebezpieczne ze wzgl?du  na problematyczne zaopatrzenie, nawet szwem naczyniowym je?eli jest to mo?liwe. Nies?ychanie wa?na jest ocena d?ugo?ci ACI po usuni?ciu guza. Przy jej nadmiernym wyd?u?eniu, zw?aszcza przy zwrotach g?owy mo?e doj?? do jej k?towego zagi?cia z ca?kowitym zamkni?ciem przep?ywu krwi, co mo?e prowadzi? do udaru mzgu. Pacjent po ka?dym zabiegu plastycznym winien by? obserwowany w oddziale intensywnej opieki a jakiekolwiek powik?anie neurologiczne ze strony centralnego uk?adu nerwowego wymaga natychmiastowej reinterwencji chirurga naczyniowego.


Opr. Andrzej T. Dorobisz

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18