Rola radiologa w diagnostyce niektórych guzów szyi  - współpraca z laryngologiem i chirurgiem naczyniowym.


Nowoczesna chirurgia poprzez wprowadzanie coraz bardziej rozległych zabiegów powoduje zwiększenie ryzyka operacyjnego związanego z możliwością uszkodzenia szeregu struktur odgrywających podstawową rolę dla funkcji narządów. Z drugiej strony często jest niemożliwe wykonanie radykalnego zabiegu bez radykalizacji postępowania. Jednym z zasadniczych problemów jest właściwej jakości diagnostyka radiologiczna.


Guzy szi są jednym z częściej występujących stosunkowo łatwo poddające się diagnostyce pierwotnej przez lekarzy nie tylko specjalistów ale również podstawowej opieki zdrowotnej. Z drugiej strony są często bagatelizowane i wielokrotnie pacjenci stosukowo późno trafiają do leczenia operacyjnego. Początkowo również mogą rosnąć skrycie w przestrzeni zagardłowej ujawniając się objawami uciskowymi licznych i niebywale ważnych życiowo struktur przede wszskim na nerwy i tętnice szyjne wewnętrzne.


Pierwotne guzy naczyniowe są wyjątkowo rzadkie. Należą do nich zarówno guzy łagodne jak i złośliwe. Łagodnymi guzami są: naczyniaki, gemmangioma (również występuje w postaci złośliwej głównie w zakresie kończyn dolnych), angiolipoma, angiofibroma i angioleiomyoma. Do potencjalnie łagodnych, jednak występujących w dużym procencie złośliwych guzów należy angioreticuloma, pericytoma (hemangiopericytoma), angiomyomatosa i wywodzące się z układu naczyń limfatycznych lymphpoangiomatosa.


Jednak najczęściej problemem technicznym są guzy, przez które przebiegają naczynia krwionośne lub też są z nimi bezpośrednio związane. Nowoczesna medycyna, interdyscyplinarna współpraca lekarzy różnych specjalności powoduje rozszerzanie wskazań do zabiegów operacyjnych. Również nowoczesna anestezjologia pozwalana na coraz bardziej radykalne wykonywanie różnorodnych zabiegów, odpowiednie prowadzenie pacjentów zarówno w trakcie zabiegów jak i w okresie okołooperacyjnym. Skutkuje to kwalifikacją do leczenie coraz bardziej zaawansowanych chorobowo przypadków. Kolejnym istotnym elementem stanowiącym o większych możliwościach technicznych jest wprowadzenie angiografii, zwłaszcza z możliwością supersektywnego przedstawienia krążenia  unaczynionych guzów, ich embolizację czy też wykazania wzajemnych stosunków anatomicznych guza i naczyń krwionośnych.


Problem dotyczy zarówno żył, jaki tętnic mających bezpośredni kontakt z guzem. Dotyczy on praktycznie wszystkich narządów jednak szczególne trudności anatomiczne spotyka się z zakresie szyi – guzy powstające w tej okolicy niemal z założenia dotyczą zarówno naczyń krwionośnych jaki i nerwów. Każdy zabieg wykonywany radykalnie może zakończyć się uszkodzeniem tętnic szyjnych, tym samym wywołać niebywale groźne powikłania neurologiczne w postaci udaru lub spowodować śmierci chorego. Możliwe są również powikłania neurologiczne z powodu uszkodzenia nerwów krtaniowych, podjęzykowego czy też gałązki brzeżnej nerwu twarzowego, błędnego, wiązek nerwów współczulnych. Zwłaszcza, gdy w przypadkach guzów złośliwych dla doszczętności zabiegu musi być dokonane szczegółowe odpreparowanie lub wycięcie objętej guzem tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej. Naturalnie dyskusyjne jest zbyt forsowne dążenie do radykalności zabiegu mogące narazić bezpośrednio życie chorego, zwłaszcza w przypadkach kiedy alternatywą może być leczenie naświetlaniami lub chemioterapią. Z tego też względu wskazane jest przedoperacyjne badanie histo-patologiczne guza.


Najczęściej występującymi guzami są kłębczaki, guzy płaskokomórkowe …… przerzuty do węzłów chłonnych

Podstawowym badaniem jest oglądanie i badanie fizykalne. Początkowo proces chorobowy przebiega bezobjawowo, jednak w dalszym etapie choroby zwykle pacjent prezentuje objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, głównie nerwu IX i X a także XI i XII. Guzy o tej lokalizacji mają tendencję do naciekania nerwu krtaniowego górnego i wstecznego, dlatego często pierwszą oznaką nowotworu jest chrypka oraz porażenie strun głosowych z aspiracją płynów do drzewa oskrzelowego. Guz położony i naciekający w dole żyły szyjnej wewnętrznej oraz jej otworu objawia się porażeniem nerwu IX i XI i XII. Pacjent wówczas prezentuje zespół otworu żyły szyjnej wewnętrznej zwany Avellis’syndrom(11). Występuje  dysfagia, opadnięcie ramienia po stronie guza, zaburzenia czucia i ruchomości podniebienia miękkiego, co może manifestować się aspiracją płynu do dróg oddechowych czy cofaniem się pokarmu do nosogardzieli. Natomiast, jeśli guz nacieka okolicę kanału nerwu XII i wciągnięta jest w proces chorobowy tętnica szyjna wewnętrzna (ICA) do obrazu chorobowego dołącza upośledzenia słuchu a pacjenci najczęściej podają szum w uszach na skutek zaburzeń przepływu krwi. Możliwe jest także naciekanie kości skroniowej i podstawy czaszki, które powoduje ból tej okolicy. Rozległa zmiana w obrębie otworu wielkiego czaszki może dawać niebezpieczne dla życia objawy uciskowe pnia mózgu.. W przypadku kłębczka niekiedy nawet duże zmiana w badaniu palpacyjnym zmiana jest ruchoma względem podłoża na boki, natomiast nieruchoma w kierunku pionowym.


Podstawą diagnostyki jest wywiad i badanie przedmiotowe laryngologiczne, angiologiczne i neurologiczne a szczegółowa w dużych stopniu uzależniona jest od badań radiologicznych. Pierwszym przesiewowym badaniem nieinwazyjnym przy podejrzeniu guza szyi jest USG również z funkcją Doppler-Duplex, który należy różnicować z pierwotnymi guzami, z powiększonymi węzłami chłonnym szyi, a także krętą lub tętniakowato poszerzoną CCA, ICA. Zawsze wykonuje się badanie po obu stronach szyi porównawczo, aby nie przeoczyć obustronnych zmian. W dalszej kolejności należy wykonać rentgenowskie badania obrazowe – zdjęcie czaszki, tomografię komputerową (CT) z kontrastem lub rezonans magnetyczny (NMR) głowy i szyi oraz angio TK. Obraz guza bogatounaczynionego o gęstości podobnej do móżdżku sugeruje przyzwojaka, charakterystyczna jest również asymetria okolicy dołu żyły szyjnej wewnętrznej. Guz w tej okolicy może naciekać sąsiednie struktury z ich destrukcją – ku dołowi do górnej części szyi, ku górze i bocznie do ucha środkowego, uszkadzając kostną przegrodę oddzielającą jamę bębenkowa od dołu żyły szyjnej wewnętrznej. Naciekanie ku tyłowi i dośrodkowo prowadzi do tylnego dołu czaszki. Penetracja ku przodowi może uszkodzić część skalistą kości skroniowej z destrukcją tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), zwężeniem lub zamknięciem żyły szyjnej. Taki obraz z lokalnym naciekaniem świadczy o złośliwości. Oprócz cech nieregularnego niszczenia kostnego w badaniu CT i NMR obserwowany jest także zastój w zatoce esowatej jako efekt ucisku masy nowotworowej. Najczulszym a jednocześnie rozstrzygającym badaniem jest angiografia klasyczna lub cyfrowa (DSA). Stwierdza się wówczas charakter guza jak również stosunki anatomiczne względem naczyń. Bogato unaczyniony guz z wczesną fazą przepływu to patognomiczy objaw dla kłębczaka - widoczne jest przesunięcie ku bokowi ICA z jej łukowatym zagięciem. Obraz angiograficzny ukazuje sieć naczyń zaopatrujących guza, które pochodzą od tętnicy gardłowej wstępującej i tętnicy oponowej środkowej oraz tętnic potylicznej, usznej, a także oponowych gałęzi przednich i tylnych odchodzących od ICA i tętnicy kręgowej, jeśli guz nacieka  w kierunku otworu wielkiego. W przypadku penetrowania guza do tylnego dołu czaszki unaczynienie pochodzi także od tętnic móżdżkowych przednich i tylnych.


Podczas badania angiograficznego może zapaść decyzja o embolizacji licznych naczyń zaopatrujących guz - jako przedoperacyjna procedura mająca zmniejszyć objętość zmiany, ułatwić zabieg operacyjny a także zredukować utratę krwi podczas resekcji. Embolizację wykonuje się poprzez wybiórczą kateteryzację patologicznych naczyń guza i podanie jednego z używanych środków embolizujących, zwykle sam alkohol poliwinylowy (PVA) lub w mieszaninie z alkoholem absolutnym w stężeniu od 25% do 33%, czy też Avitene. Korzystne jest wykonanie testu prowokacyjnego z użyciem 1% xylokainy, aby nie spowodować jatrogennej dewaskularyzacji nerwu twarzowego. Ukrwienie nerwu pochodzi zwykle od tętnicy rylcowo-sutkowej odgałęzienia tętnicy szyjnej zewnętrznej. Ze względu na dość duże ryzyko powikłań podczas embolizacji guza kwalifikacja musi być szczególnie ostrożna a sama procedura jest rzadko wykonywana. Głównym powikłaniem zabiegu jest udar mózgowia lub porażenie nerwów czaszkowych. Ponadto powstały odczyn zapalny po podaniu środka obliterującego - zmieniając konsystencję masy nowotworowej i otaczających tkanek - może w konsekwencji znacznie utrudnić doszczętne usunięcie guza.
Stale kontrowersyjnym badaniem jest biopsja diagnostyczna. Niekiedy mimo wykonywania jej z użyciem badania ultrasonograficznego nakłuwanie zmiany jest przeciwwskazane ze względu na duże ryzyko wystąpienia trudnych do opanowania krwotoków.

Technika operacyjna również w dużym stopniu uzależniona jest od wyników badań radiologicznych. W przypadku podejrzenia uszkodzenia lub przemieszczenia naczyń zabiegi wykonuje się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, z cięcia wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z odwiedzeniem i  skrętem głowy w stronę przeciwną. Z innych dostępów proponowane jest poprzeczne cięcie szyi, złożone w kształcie litery T lub L, zwłaszcza jeśli guz lokalizuje się w przestrzeni przygardłowej lub nacieka tylny dół czaszki  (konieczna jest kraniotomia podpotyliczna). Przed przystąpieniem do usunięcia guza zawsze należy zabezpieczyć naczynia szyjne oraz nerwy błędny i językowo-gardłowy. Dopuszczalne jest podwiązanie ECA i żyły szyjnej zewnętrznej o ile ułatwi to dostęp do guza. Typowo podwiązuje się gałęzie zaopatrujące guz, aby zminimalizować utratę krwi. Węzły chłonne usuwane są w jednym bloku z guzem W przypadku guzów naciekających ACI konieczne jest jej wycięcie a rekonstrukcję usuniętej tętnicy szyjnej należy wykonać poprzez wstawkę żylną lub plastykę z wykorzystaniem materiału sztucznego (PTFE) i czasowym drenem przepływowym. Uszkodzenia ACI w górnym wewnątrzczaszkowych przebiegu są szczególnie niebezpieczne ze względu  na problematyczne zaopatrzenie, nawet szwem naczyniowym jeżeli jest to możliwe. Niesłychanie ważna jest ocena długości ACI po usunięciu guza. Przy jej nadmiernym wydłużeniu, zwłaszcza przy zwrotach głowy może dojść do jej kątowego zagięcia z całkowitym zamknięciem przepływu krwi, co może prowadzić do udaru mózgu. Pacjent po każdym zabiegu plastycznym winien być obserwowany w oddziale intensywnej opieki a jakiekolwiek powikłanie neurologiczne ze strony centralnego układu nerwowego wymaga natychmiastowej reinterwencji chirurga naczyniowego.


Opr. Andrzej T. Dorobisz

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18