Losy chorych po zabiegu udro?nienia t?tnicy szyjnej wewn?trznej w I stadium niedokrwienia mzgowia (fragment pracy)

Udar mzgowy jest jednym z najbardziej dramatycznych powik?a? chorobowych. Stanowi trzeci? co do cz?sto?ci przyczyn? zgonw, jest przyczyn? ci??kiego kalectwa uzale?niaj?cego chorego od pomocy rodziny lub spo?ecze?stwa. Do?? szerokie okre?lenie udar mzgowy obejmuje zarwno powik?ania niedokrwienne, jak i krwotoczne mzgowia. Najcz?stsz? przyczyn? udaru mzgowego - w 70 do 90% - jest niedokrwienie (65, 102, 165).


Ogromny problem leczniczy, jak rwnie? wysoka ?miertelno?? wywo?uj? bardzo szerokie zainteresowanie nie tylko naukowe, medyczne, ale rwnie? finansowe ze strony pa?stw oraz przedsi?biorstw ubezpieczeniowych. Udar w wi?kszo?ci przypadkw dotyczy ludzi w wieku powy?ej 65 roku ?ycia (oko?o 2/3 przypadkw), zdecydowanie wi?ksza zachorowalno?? jest w?rd m??czyzn.
Raport WHO og?oszony w 1980 roku wykazuje, ?e zachorowalno?? wynosi od 17 do 317 udarw na 100 000 mieszka?cw. Najni?sz? zachorowalno?? notuje si? w Nigerii, najwi?ksz? w Japonii. W USA wska?nik ten wynosi 141 udarw na 100 000 mieszka?cw, w Finlandii - 206 na 100 000.


Wed?ug statystyk polskich zachorowalno?? w przebiegu samego niedokrwienia mzgowia wynosi ok. 15 000 przypadkw rocznie (102, 165). W wykonanych badaniach porwnawczych z lat 1979-1981 i 1986-1988 stwierdzono 40% wzrost wsp?czynnika hospitalizacji i 22% wzrost wsp?czynnika zgonw (150). Zaobserwowano niepokoj?cy wzrost wsp?czynnika hospitalizacji w grupie wiekowej 40-59 lat, co ?wiadczy o obni?aniu si? wieku chorych zagro?onych udarem (150, 151). Dalsze opracowania naukowe podaj?, ?e od chwili wyst?pienia pierwszych objaww niedokrwienia mzgowia w ci?gu 3-5 lat umiera - 57% chorych, sta?ej opieki lekarskiej oraz opieki osoby drugiej wymaga - 7% chorych, pozostaje inwalidami - 9%, pozostaje cz??ciowo zdolnymi do podj?cia pracy - 17%, mo?e za? pracowa? zawodowo - 10% chorych (185). Dane z USA mwi? o 80% ?miertelno?ci w ci?gu 5 lat od pierwszego udaru u pacjentw, w?rd ktrych 67% jest powy?ej 65 roku ?ycia (237).


Leczenie operacyjne sta?o si? przyj?tym sposobem post?powania w przypadkach zmian zw??aj?cych lub zamykaj?cych t?tnice dog?owowe. W wielu krajach zabiegi rekonstrukcyjne tych t?tnic stanowi? powy?ej 1/3 wszystkich zabiegw naczyniowych (60). Udro?nienie zw??onej t?tnicy szyjnej wewn?trznej zapobiega udarowi mzgu. Na podstawie wieloo?rodkowych bada? przeprowadzonych w ramach programw ECST i NASCET wykazano wi?ksz? skuteczno?? leczenia operacyjnego nad leczeniem zachowawczym (obserwacje dwuletnie) wyra?on? 10-krotnie mniejsz? liczb? udarw (68, 263).


Opracowane przez lata do?wiadcze? techniki operacyjne, do?wiadczenie w prowadzeniu chorych ?rod- i pooperacyjnie spowodowa?o, ?e zabieg sta? si? stosunkowo bezpieczny w wykonaniu do?wiadczonego operatora. Liczba powik?a? ?miertelnych oraz wczesnych powik?a? neurologicznych zmniejszono do minimum.


W pocz?tkowym okresie zabiegi by?y ograniczone do udro?nie? t?tnic szyjnych wsplnych i ich podzia?w oraz do udro?nie? t?tnic podobojczykowych w przypadkach zespo?u podkradania. W p?niejszych latach podj?to leczenie wad t?tnicy szyjnej wewn?trznej pod postaci? k?towych zagi?? i t?tniakw (rekonstrukcje). Podj?to rwnie? leczenie operacyjne niewydolno?ci kr??enia mzgowego spowodowanego niewydolno?ci? kr?gowo-podstawn?. Znalaz?o to odbicie w wielu publikacjach zarwno zagranicznych, jak i polskich dotycz?cych kwalifikacji chorych do zabiegu, sposobw znieczulenia, techniki operacyjnej i wczesnych efektw leczenia operacyjnego (56, 57, 213, 217). Stosunkowo jednak rzadkie s? opracowania omawiaj?ce wieloletnie wyniki leczenia operacyjnego niedokrwienia mzgowia. Operacje przeprowadzane w I stadium budz? w dalszym ci?gu kontrowersje co do ich celowo?ci. Wskazania mog? by? stawiane pod k?tem profilaktyki przeciwudarowej oglnie poj?tej, ze szczeglnym wyr?nieniem grupy chorych, ktra jest kwalifikowana do du?ych zabiegw operacyjnych z innego powodu.


Rozpatruj?c problem wy??cznie hemodynamicznie, stosunkowo ?atwo za pomoc? bada? ultrasonograficznych czy te? r?nego rodzaju angiografii stwierdzi? stopie? zaawansowania zmian. Trudniejsza jest ocena celowo?ci zabiegu jako profilaktyki udaru czy mikrozatorowo?ci prowadz?cej zawsze do uszkodzenia mzgu. Du?y post?p w leczeniu zachowawczym zdecydowanie zmniejszy? niebezpiecze?stwo mikrozatorw, wp?yn?? na popraw? wynikw leczenia. W opracowaniach z pocz?tku lat siedemdziesi?tych ?miertelno?? roczna z powodu udarw mzgu u chorych z T.I.A. okre?lano na 14,1% (1), mo?liwo?? doznania udaru obliczano na 25-33% (240). Zaznaczano przy tym, ?e tylko w 25-30% wyst?puj? objawy przemijaj?cego niedokrwienia. Nowsze badania nad przebiegiem choroby leczonej przy objawowych zamkni?ciach t?tnicy szyjnej wewn?trznej okre?laj? mo?liwo?? wyst?pienia udaru w skali rocznej na 5% (39) i 4% u pacjentw bezobjawowych (95). Inna jest jednak sytuacja chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z innych powodw - cz?sto?? wyst?powania udarw w okresie oko?ooperacyjnym okre?lana jest na 7%.


Bior?c powy?sze pod uwag? podj?to badania oparte na materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej we Wroc?awiu obejmuj?ce chorych operowanych w latach od 1980 do 1995 w pierwszym, bezobjawowym, stadium niedokrwienia mzgowia.. Materia? chorych zosta? ograniczony jedynie do pacjentw operowanych z powodu niewydolno?ci t?tnic szyjnych. W omawianym okresie 16 lat wykonano w sumie 899 endarterektomii i plastyk t?tnicy szyjnej wewn?trznej z powodu jej k?towego zagi?cia oraz 17 dystalnych zespole? t?tnicy szyjnej zewn?trznej i kr?gowe (w tym trzy jednoczasowo z udro?nieniem t?tnicy szyjnej wewn?trznej). W tej liczbie wykonano 64 zabiegi u chorych w 1 stadium niedokrwienia mzgowia.  Materia? kliniczny przedstawia tabela 1.


Tabela 1. Zestawienie ilo?ciowe chorych oraz powik?a? operacyjnych w poszczeglnych stadiach choroby (wy??czono chorych z k?towym zagi?ciem t?tnic)

Stadium

chorych

udar (zgon)

I

64

1 (0)

II

428

6 (3)

IV

333

9 (4)

Wskazaniami do zabiegu operacyjnego by?y:

  • Zw??enia t?tnic szyjnych hemodynamicznie czynne, jednostronne lub obustronne.
  • Owrzodzenia podzia?u t?tnicy szyjnej lub p?ytki mia?d?ycowe z obrazem zakrzepw i  turbulentnego przep?ywu.
  • Niedro?no?? t?tnicy szyjnej wewn?trznej po jednej stronie z towarzysz?cym zw??eniem  t?tnicy szyjnej wewn?trznej po stronie przeciwnej - zabieg po stronie zw??enia.

Wi?kszo?? chorych kwalifikowana by?a do innego zabiegu naczyniowego. Zabieg udro?nienia t?tnicy szyjnej wewn?trznej wykonywano jako zabezpieczenie przed udarem. Wst?pne rozpoznanie stawiano na podstawie badania oglnego a szczegln? uwag? zwracano na choroby wsp?istniej?ce, obecno?? t?tna nad t?tnicami szyjnymi i obwodowymi, os?uchiwanie t?tnic. W trakcie bada? pierwszych wst?pnych wykonywano rwnie? badania przep?ywomierzem ultrad?wi?kowym, zwracaj?c szczegln? uwag? na wynik testu uciskowego (DOT). Na podstawie tych wynikw chorych kwalifikowano dalszych bada?, na ktre sk?ada?y si? tomografia komputerowa oraz angiografia. W p?niejszych latach, po wprowadzeniu nowszych metod diagnostycznych, profil bada? nieco si? zmieni?. Rutynowo przed przyj?ciem do leczenia operacyjnego wykonywano badania duplex - Doppler. W trakcie kwalifikacji do zabiegu operacyjnego dawniej wykonywana by?a angiografia, obecnie chorych operowano wy??cznie na podstawie bada? nieinwazyjnych. Zabiegi operacyjnego udro?nienia t?tnic szyjnych wewn?trznych do 1985 r. wykonywano w znieczuleniu oglnym z u?yciem drenu przep?ywowego. Po tym roku zabiegi rutynowo wykonywane s? w znieczuleniu miejscowym, a dren przep?ywowy stosowany jest jedynie w koniecznych przypadkach. Typowym zabiegiem jest udro?nienie t?tnicy szyjnej wsplnej i wewn?trznej, z ci?cia prowadzonego od t?tnicy szyjnej wsplnej do wewn?trznej, si?gaj?cego powy?ej zmian mia?d?ycowych.

Do wszystkich chorych zosta?y rozes?ane ankiety z pytaniami o aktualny stan zdrowia, ocen? wyniku leczenia operacyjnego, stosowane leki. Ankiet? uzupe?niono drug? sporz?dzon? na podstawie historii choroby. W ankiecie tej zawarto wiadomo?ci o stanie oglnym i neurologicznym chorych, wyniki bada? dodatkowych, angiografii oraz wczesne wyniki leczenia operacyjnego.

Og?em do chorych, ktrzy prze?yli zabieg, przes?ano 618 ankiet, na ktre uzyskano 558 odpowiedzi. Spo?rd tej liczby zmar?o 203 chorych, co stanowi 29%. Nie otrzymano odpowiedzi w formie wype?nionej ankiety od 60 pacjentw, ponawiane prby nawi?zania kontaktu nie przynosi?y efektu

Wiek chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego waha? si? w granicach od 32 do 87 lat. Wiek chorych i podzia? na p?e? przedstawia tab.4.

Tabela 4. Rozk?ad wieku chorych w zale?no?ci od p?ci w grupie ankietowanych (n=358).

od - do

?rednio

Oglnie

32 - 87

56,00

Kobiety

32 - 76

55,50

M??czy?ni

36 - 87

57,55

?rednia wieku chorych operowanych w Klinice by?a niska - 56 lat i nie r?ni?a si? znamiennie statystycznie dla kobiet i m??czyzn.

W 203 przypadkach otrzymano informacj? o zgonie pacjenta wraz z podanymi przyczynami zgonw

Przyczyny ZgonwRyc. 1. Rozk?ad ilo?ciowy przyczyn zgonu u 203 (29%) zmar?ych pacjentw z grupy ankietowanej.


Omwienie wynikw bada?. Wczesne wyniki bada? grupy pierwszej wskazuj? na du?? skuteczno?? leczenia operacyjnego i ma?? liczb? powik?a? operacyjnych. W grupie chorych w pierwszym stadium niedokrwienia tylko w jednym przypadku wyst?pi? niewielki udar pooperacyjny, ktrego skutki wycofa?y si? niemal ca?kowicie w dalszym przebiegu. Zaskakuj?ca natomiast jest du?a ?miertelno?? w dalszym przebiegu pooperacyjnym. W trzy miesi?ce po zabiegu zmar?o z przyczyn sercowych 4 (6,2%) chorych poddanych innemu zabiegowi naczyniowemu. Mo?na to wyt?umaczy? dodatkowym obci??eniem jakie stanowi? kolejny zabieg operacyjny. Jednak w dalszym przebiegu ?miertelno?? w tej grupie nadal by?a stosunkowo wysoka - dalszych 3-9% rocznie, aby po siedmiu latach ?redniej obserwacji osi?gn?? 69,8% prze?y?. Zgony spowodowane by?y przede wszystkim przyczynami kr??eniowymi - tylko 1 chory zmar? z powodu udaru mzgu. Wyniki tych oblicze? wskazuj? z jednej strony na du?? skuteczno?? leczenia niedokrwienia mzgowia, z drugiej strony na konieczno?? poprawienia diagnostyki kardiologicznej . W trakcie dalszej, pooperacyjnej obserwacji chorzy winni pozostawa? w sta?ej opiece internistycznej - jest to grupa chorych obci??onych rozleg?ymi wielonarz?dowymi zmianami mia?d?ycowymi. Nale?y przypuszcza?, ?e cz??? chorych przy odpowiedniej kwalifikacji powinna by? poddana zabiegowi rewaskularyzacyjnemu mi??nia sercowego.


Ocena subiektywna zabiegu przez chorych, ktrzy prze?yli jest dobra. Nie podaj? oni ?adnych objaww neurologicznych, s? zadowoleni z wyniku leczenia operacyjnego.


Andrzej T. Dorobisz

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18