Opieka medyczna u pacjentw  po zabiegach  na t?tnicach szyjnych

Andrzej T.Dorobisz, Artur Milnerowicz, Piotr Bar?, Cz. Szczygie?, A.Obolikszto

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Oglnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wroc?awiu.

Zabieg udra?niania t?tnicy szyjnej wewn?trznej przeprowadza si? od lat 50 i jest obecnie najcz??ciej wykonywanym zabiegiem na t?tnicach. Spo?rd wielu czynnikw maj?cych wp?yw na udar niedokrwienny mzgu w 20-40% przypadkw przyczyn? niedokrwienia mzgowia jest mia?d?yca t?tnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym, zlokalizowana w miejscu rozwidlenia si? t?tnicy szyjnej wsplnej (ACC) na t?tnic? szyjn? wewn?trzn? (ICA) i t?tnic? szyjn? zewn?trzn? (ECA) oraz ich pocz?tkowych odcinkw dost?pnych w ewentualnym zabiegu operacyjnym (1,2). Wed?ug raportu ?wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroby naczy? s? jedn? z najcz?stszych przyczyn zgonw w krajach rozwini?tych. Jedynie choroby serca i nowotwory wyprzedzaj? udary mzgu, jako g?wni sprawcy zgonw w populacji ludzkiej (3). Z danych tych wynika jednoznacznie, ?e udar mzgu jest przyczyn? kalectwa, niesprawno?ci i ot?pienia, dotycz?cym coraz to wi?kszej grupy ludzi, zw?aszcza, ?e wraz z rozwojem cywilizacji, medycyna znacz?co wyd?u?y?a ?redni wiek ?ycia (3). Pacjenci po udarze mzgu s? przewa?nie niezdolni do samodzielnego egzystowania i stanowi? najwi?ksz? grup? chorych leczonych w zak?adw opieku?czych. Wed?ug danych ameryka?skich z 2000 roku w samych Stanach Zjednoczonych Ameryki P?nocnej ( USA) odnotowuje si? 700000 nowych przypadkw udaru mzgu, a osb ?yj?cych po incydencie udaru mzgu w tym kraju jest ponad 4,4 mln. Koszt leczenia tych pacjentw rocznie przekracza 51 bilionw dolarw (3). Dane dotycz?ce Polski nie s? dost?pne a ocena szacunkowa znacz?co odbiega od rzeczywisto?ci.


Problem opieki nad tymi pacjentami dotyczy zarwno chorych hospitalizowanych jak i w okresie rehabilitacji. Pacjenci operowani z powodu zw??enia t?tnicy szyjnej wewn?trznej s? szczeglnymi chorymi. Wielokrotnie si? zdarza, ?e ju? przy przyj?ciu do szpitala wymagaj? szczeglnej opieki gdy? s? chorymi o ma?ej samodzielno?ci. Wed?ug naszych danych, pacjenci, ktrzy byli operowani w latach 1998-2001 ( 362 pacjentw) w Klinice Chirurgii Naczyniowej, Oglnej i Transplantacyjnej AM we Wroc?awiu z objawami neurologicznymi stanowili 90,4% (336) pacjentw operowanych, a przypadki bez objaww stanowi?y jedynie 9,6% (36) .


Spo?rd pacjentw operowanych 42 % (156) przeby?o w przesz?o?ci co najmniej jeden incydent udarowy, a 58% (217) mia?o subkrytyczne lub krytyczne zw??enie t?tnicy szyjnej wewn?trznej bez incydentu udarowego (rycina 2).

rycina 2

Ryc. 2. Liczba chorych bez udarw i z przebytymi udarami w wywiadzie (rycina 2).


Dane te ukazuj? jak trudnymi pacjentami dla personelu medycznego jest ta grupa chorych ju? przy samym przyj?ciu na oddzia?. Bior?c pod uwag?, ?e chorzy ci dopiero zostan? zoperowani, mo?na sobie wyobrazi? jak trudna jest opieka pooperacyjna. Za okres pooperacyjny uwa?ano czas, w ktrym pacjenci przebywali na oddziale oraz czas do 30 1 od zabiegu. Dodatkowo u chorych tych wyst?puj? do?? cz?sto powik?ania: z powodu wykonanego zabiegu, jak i z powodu oglnego stanu zdrowia.

Procentowy udzia? powik?a?Wyst?puj?ce najcz??ciej powik?ania zosta?y wymienione w tabeli

Wynika z nich, ?e cz?sto?? powik?a? u tych pacjentw jest na poziomie 14-15% co pokrywa si? z doniesieniami ze ?wiata (4,5). W osobistym materiale ilo?? udarw pooperacyjnych u chorych bez przebytego wcze?niej udaru jest znacznie mniejsza si?ga 1%.

Na podstawie tych danych mo?na wywnioskowa? jak istotna jest opieka po zabiegu operacyjnym u tych chorych. Szczegln? role odgrywa tu personel ?redni, ktry ma najwi?kszy kontakt z chorym i stanowi niejako pierwsz? linie frontu. Od piel?gniarek zale?y czy o czasie zostanie zauwa?ona zmiana lub stan chorego, ktre mog? ?wiadczy? o dokonuj?cych si? zmianach niedokrwiennych w mzgu. Bardzo istotne jest uchwycenie pierwszych symptomw udaru czy chocia?by krwawienia z rany operacyjnej. Mo?e to chorego uchroni? przed kolejnym zabiegiem lub ograniczy? skutki zaistnia?ego incydentu(6). Najpowa?niejszymi powik?aniami jest zgon pacjenta i udar mzgu ale ka?de z wymienionych dzia?a? niepo??danych jest znacznym ci??eniem dla chorego. Na cz?sto?? krwawienia ma wp?yw prawid?owa kontrola poziomu ci?nienia t?tniczego. Zbyt wysokie ci?nienie nie uchwycone w odpowiednim momencie mo?e prokurowa? zarwno krwawienie z miejsca operowanego, udar mzgu czy problemy kardiologiczne. Dodatkowo, sta?a heparynizacja chorych dodatkowo zwi?ksza ryzyko powik?a?.

Z?o?ono?? prowadzenia pooperacyjnego tych pacjentw wymaga od personelu medycznego sta?ej kontroli, za?o?enia karty wstrz?sowej z pomiarem ci?nienia, akcji serca i sta?ej oceny stanu neurologicznego i opatrunku. Pomini?cie tego aspektu mo?e grozi? wzrostem i tak ju? cz?stych powik?a? po tym zabiegu (7,8).

Do najtrudniejszego okresu w opiece nad tymi chorymi nale?y czas bezpo?rednio po zabiegu do 1 doby. W tym czasie mo?e doj?? do udaru mzgu ze zgonem w??cznie, do zaburze? kardiologicznych jak i zaburze? charakterologicznych zwi?zanych ze stresem oko?ooperacyjnym jak lepszym ukrwieniem mzgu po zabiegu. P?niejszy okres to przechodzenie na inne dawkowanie heparyny oraz powolne dostosowywanie si? chorego do nowej sytuacji jak? jest polepszenie ukrwienia mzgowia.

Ostatecznie mo?na powiedzie?, ?e sukces w tym procesie terapeutycznym zale?y od dobrej wsp?pracy lekarza, piel?gniarki i pacjenta. Bez ktrego? z tych elementw ryzyko zabiegu znacznie wzrasta i mo?e by? przyczyn? dramatycznych powik?a?.

Wnioski:

1.Pacjenci ze zw??eniem t?tnicy szyjnej wewn?trznej nale?? do chorych o du?ym ryzyku powik?a?.

2. Pierwsze 24 h po zabiegu udro?nienia ICA s? szczeglnie niebezpieczne dla chorego i w tym czasie wymagaj? specjalnego nadzoru.

3. Du?a grupa chorych przyj?tych do szpitala w celu wykonania zabiegu udro?nienia ICA ju? przed zabiegiem wymaga szczeglnej opieki ze wzgl?du na ograniczon? samodzielno??.

4. Konieczne jest szczeg?owe informowanie chorego o mo?liwych powik?aniach w trakcie zabiegu aby ?wiadomie podj?? decyzje o zabiegu.

Streszczenie.

W Klinice Chirurgii Naczyniowej, Oglnej i Transplantacyjnej w latach 2005 - 2006 wykonano 372 zabiegi udro?nienia ICA. Chorzy Ci wymagaj? ju? przed samym zabiegiem szczeglnej opieki medycznej ze wzgl?du na ograniczon? samodzielno??. Zmusza to personel medyczny do bardzo indywidualnego podej?cia do chorych z tym schorzeniem. U oko?o 15% chorych po zabiegu udro?nienia ICA obserwuje si? powik?ania g?wnie ze strony kr??eniowej i uk?adu nerwowego. Chorzy Ci w okresie oko?ooperacyjnym wymagaj? bardzo ?cis?ej kontroli i sta?ego monitorowania stanu zdrowia.

Publikacje:

1.    Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, et al. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke. 1996;27:373380.
2.    Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, et al. Familial aggregation of stroke: the Framingham Study. Stroke. 1993;24:13661371.
3.     American Heart Association. Economic Cost of Cardiovascular Diseases. Available at: http://www.americanheart.org/statistics/10econom.html. Accessed September 2000.
4.    Wolf PA. Cerebrovascular risk. In: Izzo JL Jr, Black HR, Goodfriend TL, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
5.    Zarins CK. Carotid endarterectomy: the gold standard.J Endovasc Surg. 1996;3:1015.
6.    Rothwell. P. M., PhD, FRCP; S. A. Gutnikov, MD, PhD; C. P. Warlow, MD, FRCP for the European Carotid Surgery Trialists Collaboration Reanalysis of the Final Results of the European Carotid Surgery Trial  Stroke. 2003;34:514
7.    Larry B. Goldstein, MD, Chair; Robert Adams, MD; Kyra Becker, MD; Curt D. Furberg, MD; Philip B. Gorelick, MD; George Hademenos, PhD; Martha Hill, PhD, RN; George Howard, PhD; Virginia J. Howard, MSPH; Bradley Jacobs, MD; Steven R. Levine, MD; Lori Mosca, MD; Ralph L. Sacco, MD; David G. Sherman, MD; Philip A. Wolf, MD; Gregory J. del Zoppo, MD Primary Prevention of Ischemic Stroke A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association Stroke. 2001;32:280
8.    Henry J. M. Barnett, MD; Ramsay W. Gunton, MD; Michael Eliasziw, PhD; Lorraine Fleming, BScN; Brenda Sharpe, BScN; Peter Gates, MB, BS; Heather Meldrum, BA Causes and Severity of Ischemic Stroke in Patients With Internal Carotid Artery Stenosis JAMA. 2000;283:1429-1436

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18