Andrzej T. Dorobisz

Chirurgiczne leczenie niedokrwienia mózgowia.

Miażdżyca zarostowa tętnic jest chorobą agresywną - w  swoim przebiegu powoduje szereg powikłań,  jednocześnie jest najczęstszą przyczyną zgonów. Wraz ze wzrostem średniej wieku społeczeństwa rośnie  liczba zachorowań  na choroby związane z niedokrwieniem narządów. Niewątpliwie schorzenia układu krążenia stanowią w  chwili obecnej główny problem współczesnej medycyny, są dla niej jednocześnie wyzwaniem. Doskonaleniem metod leczenia zainteresowani są nie tylko lekarze różnych specjalności ale również państwo i firmy ubezpieczeniowe.    


Udar mózgu jest jednym z najbardziej dramatycznych powikłań chorobowych. Stanowi trzecią co do częstości przyczynę zgonów, jest przyczyną ciężkiego kalectwa uzależniającego chorego od pomocy rodziny lub społeczeństwa. Dość szerokie określenie “udar mózgowy” obejmuje zarówno powikłania niedokrwienne, jak i krwotoczne mózgowia. Najczęstszą przyczyną udaru mózgowego  - w 70 do 90% - jest  niedokrwienie. Raport WHO  ogłoszony w 1980 roku wykazuje, że zachorowalność wynosi od 17 do 317 udarów na 100.000 mieszkańców. W ostatnich latach dzięki poprawie skuteczności leczenia w krajach wysokorozwiniętych uzyskano zmniejszenie liczby zachorowań. Niestety wg statystyk polskich zachorowalność na udar mózgu wzrasta. W przebiegu samego niedokrwienia mózgowia wynosi ok. 15.000 przypadków rocznie. W wykonanych badaniach porównawczych z lat 1979-1981 i 1986-1988 stwierdzono 40% wzrost współczynnika hospitalizacji i 22% wzrost współczynnika zgonów. Zaobserwowano niepokojący wzrost  współczynnika hospitalizacji w grupie wiekowej 40-59 lat co świadczy o obniżaniu się wieku chorych zagrożonych udarem. Dalsze opracowania podają, że od chwili wystąpienia pierwszych objawów niedokrwienia mózgowia w ciągu 3–5 lat umiera — 57% chorych, stałej opieki lekarskiej oraz opieki osoby drugiej — wymaga 7% chorych, pozostaje inwalidami — 9%, pozostaje częściowo zdolnymi do podjęcia pracy — 17%, może zaś pracować zawodowo — 10% chorych . Dane z USA mówią o 80% śmiertelności w ciągu 5 lat od pierwszego udaru u pacjentów, wśród których 67% jest powyżej 65 roku życia .


Znacznie mniej poznanym zespołem  niedokrwienia mózgu jest niewydolność kręgowo-podstawna. Objawy niedokrwienia mózgu wywołane zmianami w zakresie tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej są zdecydowanie rzadziej rozpoznawane aniżeli zespoły chorobowe pochodzące z obszaru ukrwienia tętnic szyjnych. Udary mózgu  w polu unaczynienia tych tętnic odpowiadają liczbie ok. 15% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu. Z drugiej jednak strony lżejsze postacie schorzenia są często diagnozowane i są przedmiotem zainteresowań lekarzy różnych dyscyplin medycznych zwłaszcza neurologów, reumatologów, ortopedów.


Stały rozwój techniki i nauk medycznych spowodował wprowadzenie w szerokim zakresie tradycyjnej angiografii mózgowej, angiografii subtrakcyjnej a obecnie nieinwazyjnej angiografii z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. W ostatnich latach rozwinięto również metody nieinwazyjnego badania przepływu krwi  poprzez wprowadzanie ultradźwięków do badań układu naczyniowego, tj. zastosowanie prostych przepływomierzy ultradźwiękowych do badań podstawowych i znacznie udoskonalonych nowych urządzeń (duplex-Doppler oraz kolorowy duplex-Doppler), łączących ultrasonografię z możliwościami mierzenia szybkości przepływającej krwi. Badania te stały się podstawą do rozpoznawania i kontrolowania chorych ze stwierdzanymi zmianami w zakresie tętnic szyjnych. Dokonany postęp techniczny pozwala na szybsze i precyzyjniejsze rozpoznanie, neleży  jednak pamiętać,  że podstawą jest nadal badanie fizykalne chorego. Prawidłowo i umiejętnie zebrany wywiad chorobowy decyduje o kwalifikacji chorych do badań i ewentualnego dalszego  postępowania leczniczego. Częstokroć już na podstawie samego  wywiadu i badania fizykalnego u chorych można wykazać wielkość a także wieloogniskowość zmian z zakresie tętnic odchodzących o łuku aorty. W wywiadzie chorzy  nierzadko podają  objawy nie ograniczające się jedynie do obszaru ukrwienia jednej tętnicy a z drugiej strony  przy istnieniu całej gamy postaci klinicznych zespołów niedokrwiennych mózgu rzadko spotyka się pełnoobjawowe.


Leczenie operacyjne stało się przyjętym sposobem postępowania w przypadkach zmian zwężających lub zamykających tętnice dogłowowe. W wielu krajach zabiegi rekonstrukcyjne tych tętnic stanowią powyżej 1/3 wszystkich zabiegów naczyniowych .


Udrożnienie zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej  zapobiega udarowi mózgu. Na podstawie wieloośrodkowych badań przeprowadzonych  w ramach programów ECST i NASCET wykazano większą skuteczność leczenia operacyjnego nad leczeniem zachowawczym (obserwacje  dwuletnie) -wyrażoną  10-krotnie mniejszą ilością udarów. Opracowane przez lata doświadczeń techniki operacyjne, doświadczenie w prowadzeniu chorych środ- i pooperacyjnie spowodowało, że zabieg stał się stosunkowo bezpieczny w wykonaniu doświadczonego operatora. Ilość powikłań śmiertelnych oraz  wczesnych powikłań neurologicznych zmniejszono  do minimum - w ośrodkach zajmujących się tą problematyką wynosi sumarycznie poniżej 3%.


W początkowym okresie zabiegi ograniczone były do udrożnień tętnic szyjnych wspólnych i ich podziałów oraz do udrożnień tętnic podobojczykowych w przypadkach zespołu podkradania. W latach późniejszych podjęto leczenie wad tętnicy szyjnej wewnętrznej pod postacią kątowych zagięć i tętniaków (rekonstrukcje). Podjęto również leczenie operacyjne niewydolności krążenia mózgowego spowodowanego niewydolnością kręgowo-podstawną. Stwierdzenie zmian  anatomicznych i klinicznych w zakresie więcej niż jednej tętnicy doprowadzającej krew do mózgu  stawia chirurga wobec trudnej decyzji podjęcia jak najwłaściwszego sposobu leczenia. Najczęściej spotyka się obustronne zmiany zwężające w zakresie  tętnic szyjnych. Rzadziej współistnieją zmiany w zakresie tętnic podobojczykowych pod postacią zespołu podkradania z hemodynamicznie czynnymi zmianami tętnic szyjnych wewnętrznych. Innym wariantem współistnienia zmian są zwężenia tętnic szyjnych i kręgowych dających równoczesne objawy z tętnicy szyjnej i zespołu kręgowo - podstawnego.


Leczenie operacyjne zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych ma na celu normalizację zaopatrzenia mózgu w krew. Drugim równie ważnym aspektem jest profilaktyka udaru mózgu - znacznie bardziej celowym jest zapobiec udarowi aniżeli leczyć chorego po udarze.
Znalazło to odbicie w wielu publikacjach zarówno zagranicznych jak i polskich dotyczących kwalifikacji chorych do zabiegu, sposobów znieczulenia, techniki operacyjnej,  wczesnych i późnych  efektów leczenia operacyjnego. Zabiegi są wielokrotnie trudne technicznie - mogą jednak całkowicie uwolnić chorych od dolegliwości jak również zapobiec  udarom mózgowia.

Wrocław 2004

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18