Andrzej T. Dorobisz

Chirurgiczne leczenie niedokrwienia mzgowia.

Mia?d?yca zarostowa t?tnic jest chorob? agresywn? - w  swoim przebiegu powoduje szereg powik?a?,  jednocze?nie jest najcz?stsz? przyczyn? zgonw. Wraz ze wzrostem ?redniej wieku spo?ecze?stwa ro?nie  liczba zachorowa?  na choroby zwi?zane z niedokrwieniem narz?dw. Niew?tpliwie schorzenia uk?adu kr??enia stanowi? w  chwili obecnej g?wny problem wsp?czesnej medycyny, s? dla niej jednocze?nie wyzwaniem. Doskonaleniem metod leczenia zainteresowani s? nie tylko lekarze r?nych specjalno?ci ale rwnie? pa?stwo i firmy ubezpieczeniowe.    


Udar mzgu jest jednym z najbardziej dramatycznych powik?a? chorobowych. Stanowi trzeci? co do cz?sto?ci przyczyn? zgonw, jest przyczyn? ci??kiego kalectwa uzale?niaj?cego chorego od pomocy rodziny lub spo?ecze?stwa. Do?? szerokie okre?lenie udar mzgowy obejmuje zarwno powik?ania niedokrwienne, jak i krwotoczne mzgowia. Najcz?stsz? przyczyn? udaru mzgowego  - w 70 do 90% - jest  niedokrwienie. Raport WHO  og?oszony w 1980 roku wykazuje, ?e zachorowalno?? wynosi od 17 do 317 udarw na 100.000 mieszka?cw. W ostatnich latach dzi?ki poprawie skuteczno?ci leczenia w krajach wysokorozwini?tych uzyskano zmniejszenie liczby zachorowa?. Niestety wg statystyk polskich zachorowalno?? na udar mzgu wzrasta. W przebiegu samego niedokrwienia mzgowia wynosi ok. 15.000 przypadkw rocznie. W wykonanych badaniach porwnawczych z lat 1979-1981 i 1986-1988 stwierdzono 40% wzrost wsp?czynnika hospitalizacji i 22% wzrost wsp?czynnika zgonw. Zaobserwowano niepokoj?cy wzrost  wsp?czynnika hospitalizacji w grupie wiekowej 40-59 lat co ?wiadczy o obni?aniu si? wieku chorych zagro?onych udarem. Dalsze opracowania podaj?, ?e od chwili wyst?pienia pierwszych objaww niedokrwienia mzgowia w ci?gu 35 lat umiera 57% chorych, sta?ej opieki lekarskiej oraz opieki osoby drugiej wymaga 7% chorych, pozostaje inwalidami 9%, pozostaje cz??ciowo zdolnymi do podj?cia pracy 17%, mo?e za? pracowa? zawodowo 10% chorych . Dane z USA mwi? o 80% ?miertelno?ci w ci?gu 5 lat od pierwszego udaru u pacjentw, w?rd ktrych 67% jest powy?ej 65 roku ?ycia .


Znacznie mniej poznanym zespo?em  niedokrwienia mzgu jest niewydolno?? kr?gowo-podstawna. Objawy niedokrwienia mzgu wywo?ane zmianami w zakresie t?tnic kr?gowych i t?tnicy podstawnej s? zdecydowanie rzadziej rozpoznawane ani?eli zespo?y chorobowe pochodz?ce z obszaru ukrwienia t?tnic szyjnych. Udary mzgu  w polu unaczynienia tych t?tnic odpowiadaj? liczbie ok. 15% wszystkich udarw niedokrwiennych mzgu. Z drugiej jednak strony l?ejsze postacie schorzenia s? cz?sto diagnozowane i s? przedmiotem zainteresowa? lekarzy r?nych dyscyplin medycznych zw?aszcza neurologw, reumatologw, ortopedw.


Sta?y rozwj techniki i nauk medycznych spowodowa? wprowadzenie w szerokim zakresie tradycyjnej angiografii mzgowej, angiografii subtrakcyjnej a obecnie nieinwazyjnej angiografii z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. W ostatnich latach rozwini?to rwnie? metody nieinwazyjnego badania przep?ywu krwi  poprzez wprowadzanie ultrad?wi?kw do bada? uk?adu naczyniowego, tj. zastosowanie prostych przep?ywomierzy ultrad?wi?kowych do bada? podstawowych i znacznie udoskonalonych nowych urz?dze? (duplex-Doppler oraz kolorowy duplex-Doppler), ??cz?cych ultrasonografi? z mo?liwo?ciami mierzenia szybko?ci przep?ywaj?cej krwi. Badania te sta?y si? podstaw? do rozpoznawania i kontrolowania chorych ze stwierdzanymi zmianami w zakresie t?tnic szyjnych. Dokonany post?p techniczny pozwala na szybsze i precyzyjniejsze rozpoznanie, nele?y  jednak pami?ta?,  ?e podstaw? jest nadal badanie fizykalne chorego. Prawid?owo i umiej?tnie zebrany wywiad chorobowy decyduje o kwalifikacji chorych do bada? i ewentualnego dalszego  post?powania leczniczego. Cz?stokro? ju? na podstawie samego  wywiadu i badania fizykalnego u chorych mo?na wykaza? wielko?? a tak?e wieloogniskowo?? zmian z zakresie t?tnic odchodz?cych o ?uku aorty. W wywiadzie chorzy  nierzadko podaj?  objawy nie ograniczaj?ce si? jedynie do obszaru ukrwienia jednej t?tnicy a z drugiej strony  przy istnieniu ca?ej gamy postaci klinicznych zespo?w niedokrwiennych mzgu rzadko spotyka si? pe?noobjawowe.


Leczenie operacyjne sta?o si? przyj?tym sposobem post?powania w przypadkach zmian zw??aj?cych lub zamykaj?cych t?tnice dog?owowe. W wielu krajach zabiegi rekonstrukcyjne tych t?tnic stanowi? powy?ej 1/3 wszystkich zabiegw naczyniowych .


Udro?nienie zw??onej t?tnicy szyjnej wewn?trznej  zapobiega udarowi mzgu. Na podstawie wieloo?rodkowych bada? przeprowadzonych  w ramach programw ECST i NASCET wykazano wi?ksz? skuteczno?? leczenia operacyjnego nad leczeniem zachowawczym (obserwacje  dwuletnie) -wyra?on?  10-krotnie mniejsz? ilo?ci? udarw. Opracowane przez lata do?wiadcze? techniki operacyjne, do?wiadczenie w prowadzeniu chorych ?rod- i pooperacyjnie spowodowa?o, ?e zabieg sta? si? stosunkowo bezpieczny w wykonaniu do?wiadczonego operatora. Ilo?? powik?a? ?miertelnych oraz  wczesnych powik?a? neurologicznych zmniejszono  do minimum - w o?rodkach zajmuj?cych si? t? problematyk? wynosi sumarycznie poni?ej 3%.


W pocz?tkowym okresie zabiegi ograniczone by?y do udro?nie? t?tnic szyjnych wsplnych i ich podzia?w oraz do udro?nie? t?tnic podobojczykowych w przypadkach zespo?u podkradania. W latach p?niejszych podj?to leczenie wad t?tnicy szyjnej wewn?trznej pod postaci? k?towych zagi?? i t?tniakw (rekonstrukcje). Podj?to rwnie? leczenie operacyjne niewydolno?ci kr??enia mzgowego spowodowanego niewydolno?ci? kr?gowo-podstawn?. Stwierdzenie zmian  anatomicznych i klinicznych w zakresie wi?cej ni? jednej t?tnicy doprowadzaj?cej krew do mzgu  stawia chirurga wobec trudnej decyzji podj?cia jak najw?a?ciwszego sposobu leczenia. Najcz??ciej spotyka si? obustronne zmiany zw??aj?ce w zakresie  t?tnic szyjnych. Rzadziej wsp?istniej? zmiany w zakresie t?tnic podobojczykowych pod postaci? zespo?u podkradania z hemodynamicznie czynnymi zmianami t?tnic szyjnych wewn?trznych. Innym wariantem wsp?istnienia zmian s? zw??enia t?tnic szyjnych i kr?gowych daj?cych rwnoczesne objawy z t?tnicy szyjnej i zespo?u kr?gowo - podstawnego.


Leczenie operacyjne zewn?trzczaszkowych odcinkw t?tnic szyjnych ma na celu normalizacj? zaopatrzenia mzgu w krew. Drugim rwnie wa?nym aspektem jest profilaktyka udaru mzgu - znacznie bardziej celowym jest zapobiec udarowi ani?eli leczy? chorego po udarze.
Znalaz?o to odbicie w wielu publikacjach zarwno zagranicznych jak i polskich dotycz?cych kwalifikacji chorych do zabiegu, sposobw znieczulenia, techniki operacyjnej,  wczesnych i p?nych  efektw leczenia operacyjnego. Zabiegi s? wielokrotnie trudne technicznie - mog? jednak ca?kowicie uwolni? chorych od dolegliwo?ci jak rwnie? zapobiec  udarom mzgowia.

Wroc?aw 2004

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18