Andrzej T.Dorobisz, Artur Milnerowicz

Jako?? ?ycia chorych po udro?nieniu t?tnicy szyjnej wewn?trznej w zale?no?ci od metody operacyjnej.

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Oglnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wroc?awiu

Prewencja w udarach mzgu i leczenie nast?pstw zw??e? t?tnic szyjnych w ostatnim czasie sta?a si? istotnym problem chirurgii naczyniowej. Zainteresowanie to zaowocowa?o licznymi badaniami nad przyczyn? zw??e? i powtrnych zw??e? w miejscu operowania [1].

Szczeglnie doniesienia z du?ych prospektywnych, randomizowanych badaniach NASCET, ECST, ACAS czy CASANOVA udowodni?y, ?e zabieg operacyjny udro?nienia t?tnicy szyjnej wewn?trznej jest w wi?kszo?ci przypadkw lepszym rozwi?zaniem ni? leczenie zachowawcze [2,3]. Dodatkowa powtrna metaanaliza odleg?ych wynikw leczenia operacyjnego zw??e? t?tnic szyjnych wewn?trznych, w oparciu o triale ECST i NASCET w obserwacji 10 letniej, wykaza?a jednoznacznie pozytywne wyniki leczenia operacyjnego u pacjentw ze zw??eniem 70-99% bez prawie ca?kowitego zamkni?cia oraz dobre wyniki w grupie pacjentw ze zw??eniem 50-69%. Gorsze wyniki uzyskano u pozosta?ych pacjentw [4]. Podkre?li? jednak trzeba, ?e korzy?ci wynikaj?ce z zabiegu operacyjnego s? tym wi?ksze, im wi?ksze jest do?wiadczenie zespo?u operacyjnego. Na podstawie metaanaliz z programw ACAS, ECST czy NASCET ryzyko oko?ooperacyjne udaru mzgu i zgonu nie mo?e przekarzca? 3% dla pacjentw bezobjawowych i 5% dla pacjentw objawowych. Prace te dotyczy?y jedynie oceny klinicznej chorych. Brano pod uwag? jedynie zjawisko wyst?pienia restenozy oraz ocen? neurologiczn? [5,6].

Bardzo istotnym elementem oceniaj?cym poszczeglne metody operacyjne jest subiektywna ocena wynikw leczenia przeprowadzona przez samych pacjentw oraz ich zdolno?? do samodzielnego egzystowania. To ich odczucia okre?laj? faktyczn? przydatno?? poszczeglnych zabiegw operacyjnych. Udowodnienie wyst?powania powtrnego zw??enia t?tnicy szyjnej wewn?trznej, ktre nie daje dolegliwo?ci pacjentowi w sporadycznych przypadkach jest wskazaniem do powtrnego zabiegu. Natomiast wsp?istnienie zw??enia wraz ze z?? ocen? wynikw leczenia przez samego chorego, jest ju? istotnym wskazaniem do ponownej interwencji chirurgicznej [7]. Ocen? przydatno?ci zabiegu operacyjnego przeprowadzono w dwch przedzia?ach czasowych, w krtkim okresie od zabiegu operacyjnego, to jest do 3 miesi?cy od operacji i w drugim okresie, po up?ywie tego czasu.

W oglnej ocenie wynikw leczenia operacyjnego nale?y podkre?li?, ?e pacjenci dobrze odbierali i oceniali ten sposb leczenia i profilaktyki udarw mzgu.

W pierwszym okresie najlepsze odczucia po zabiegu mieli chorzy, ktrzy byli operowani metod? udro?nienia ICA przez ewersj?. Warto?? ta nie by?a jednak znacz?co wi?ksza statystycznie p=0,0757.

?ata n=83

ewersja n=89

szew prosty n=79

Poprawa

64

78

69

Brak poprawy

8

2

6

Pogorszenie

8

9

2

Tab.1 Rodzaj zabiegu a wynik leczenia w krtkim okresie obserwacji p=0,0757

Wyniki leczenia w pierwszym okresie po zabiegu

Z tego powodu analizie statystycznie poddano ka?d? metod? z osobna porwnuj?c do ka?dego innego rodzaju zabiegu. Ten sposb analizy wykaza? w sposb znamienny, ?e wyniki leczenia w krtkiej obserwacji najlepsze by?y w przypadku ewersji p?0,05.

?ata vs ewersja

?ata vs szew prosty

Ewersja vs szew prosty

P

NS

NS

0,0457

Tab. 2 Wyniki leczenia w krtkim okresie obserwacji porwnuj?c ka?d? metod? z ka?d?. NS- not significant

W d?ugim okresie obserwacji pacjentw, uzyskano jeszcze lepsze wyniki na korzy?? ewersji. W samej analizie wszystkich przypadkw jednocze?nie wykazano najlepsze wyniki leczenia t? metod? p?0,05.

?ata n=83

ewersja n=89

Szew prosty n=79

Poprawa

65

80

58

Brak poprawy

7

7

8

Pogorszenie

8

2

12

Tab.3 Rodzaj zabiegu a wynik leczenia w d?ugim okresie obserwacji p=0,0455

Odleg?e wyniki leczenia operacyjnego w subiektywnej ocenie pacjenta

Rozbicie tej tabeli i porwnanie ka?dej metody z ka?d? da?o dodatkowo informacj? o pozosta?ych metodach operacyjnych. W ocenie wynikw leczenia w d?ugim okresie obserwacji najbardziej zadowolon? grup? pacjentw po zabiegu byli pacjenci operowani metod? ewersji p=0,006. Do grupy osb zadowolonych z wynikw leczenia nale?eli tak?e pacjenci, u ktrych wykonano udro?nienia ICA z plastyk? zespolenia przy u?yciu ?aty p=0,09. Najgorsze wyniki leczenia uzyskano udra?niaj?c ICA klasycznie i zaopatruj?c j? szwem prostym.

?ata vs ewersja

?ata vs szew prosty

Ewersja vs szew prosty

P

0,0961

NS

0,00662

Tabela 4 Wyniki leczenia operacyjnego w d?ugim okresie obserwacji. Porwnanie ka?dej metody z ka?d?.

Fakt ten t?umaczymy mniejsz? ilo?ci? powik?a? p?nych po leczeniu operacyjnym metod? ewersji oraz przy u?yciu ?aty. Pacjenci Ci rzadziej manifestowali objawy neurologiczne po zabiegu.

Problem jest o tyle istotny, ?e w mniemaniu pacjentw jak i lekarzy najwa?niejszym elementem ca?ego procesu leczniczego jest ocena wynikw leczenia przez chorego. To najbardziej dobitnie ?wiadczy o skuteczno?ci danej procedury i przewadze jednej metody nad drug?. W celu obiektywizacji tych ocen pos?u?ono si? skalami Karnofskiego i WHO. Najcz??ciej s? one wykorzystywane do oceny jako?ci ?ycia pacjentw z chorobami rozrostowymi gdy? opisuj? pacjentw przewlekle chorych. Podobnie mo?na oceni? pacjentw z objawami neurologicznymi. W ich ocenie najlepsze wyniki leczenia uzyskano w grupie pacjentw operowanych metod? ewersji. Wi??emy to z faktem wyst?powania najmniejszej ilo?ci powik?a? po tej metodzie jak i ma?? ilo?ci? restenoz. Ocena pacjenta w sposb subiektywny potwierdza wyniki leczenia. Pokrywa si? ona z ocen? kliniczn? ich stanu zdrowia. W doniesieniach na temat leczenia operacyjnego ICA nie odnotowano artyku?w dotycz?cych oceny wynikw leczenia przez pacjenta. Jedynie wcze?niej ju? cytowane artyku?y potwierdzaj? wysok? skuteczno?? ewersji i endarterektomii z plastyk? przy u?yciu ?aty w profilaktyce pierwotnej i wtrnej udarw mzgu.

Wnioski

  1. Istotnym elementem oceny zdrowia pacjenta jest jego subiektywna ocena wynikw leczenia operacyjnego.
  2. Wyst?puje ?cis?a korelacja pomi?dzy objawami neurologicznymi a ocen? leczenia operacyjnego przez pacjenta. Takiej zale?no?ci nie obserwowali?my w stosunku do wyst?powania restenozy, ktra najcz??ciej jest bezobjawowa.
  3. Jednym z najwa?niejszych kryteriw w ocenie skuteczno?ci leczenia przez pacjenta jest bezpo?redni kontakt z lekarzem operuj?cym. Pacjenci po zabiegu ewersji znajdowali si? pod sta?? opiek? lekarza operuj?cego a inni pod opiek? poradni.
  4. W ocenie obiektywnej jak i subiektywnej zdecydowanie najlepsza metod? operacyjn? okaza?a si? ewersja.

STRESZCZENIE

Chorzy po udarze mzgu lub z objawami neurologicznymi zwi?zanymi z niedokrwieniem mzgowia stanowi? grup? pacjentw wymagaj?c? szczeglnej uwagi i troski. Od sposobu leczenia zale?y ich dalsza rehabilitacja i powrt do funkcjonowania w spo?ecze?stwie. Leczenie operacyjne pacjentw z niedokrwieniem mzgowia daje lepsze wyniki ni? leczenie zachowawcze. Udowodniono to zarwno w badaniu przedmiotowym jak i podmiotowych. Subiektywna ocena jako?ci ?ycia po zabiegu operacyjnym w krtkim jak i d?ugim okresie obserwacji pokrywa si? z obiektywn? ocen? wynikw leczenia. Obydwie oceny skuteczno?ci leczenia pokrywaj? si?. Spo?rd leczenia operacyjnego najlepsze wyniki uzyskano po operacji metod? ewersji.

PI?MIENNICTWO

  1. Hobson RWII, Goldstein JE, Jamil Z, Lee BC, Padberg FT Jr, Hanna AK, Gwertzman GA, Pappas PJ, Silva MB Jr. Carotid restenosis: operative and endovascular management. J Vasc Surg. 1999; 29: 228235
  2. Henry J.M. Barnett, Heather E. Meldrum and Michael Eliasziw The appropriate use of carotid endarterectomy CMAJ April 30, 2002; 166 (9)
  3. Larry B. Goldstein, MD et all, Primary Prevention of Ischemic Stroke A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association Stroke. 2001;32:280
  4. Rothwell. P. M., PhD, FRCP; S. A. Gutnikov, MD, PhD; C. P. Warlow, MD, FRCP for the European Carotid Surgery Trialists Collaboration Reanalysis of the Final Results of the European Carotid Surgery TrialStroke. 2003;34:514
  5. Henry J. M. Barnett, MD; Ramsay W. Gunton, MD; Michael Eliasziw, PhD; Lorraine Fleming, BScN; Brenda Sharpe, BScN; Peter Gates, MB, BS; Heather Meldrum, BA Causes and Severity of Ischemic Stroke in Patients With Internal Carotid Artery Stenosis JAMA. 2000;283:1429-1436
  6. William H. Baker, MD; Virginia J. Howard, MSPH; George Howard, DrPH; James F. Toole, MD; for the ACAS Investigators Effect of Contralateral Occlusion on Long-Term Efficacy of Endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Stroke. 2000;31:2330.)
  7. Gary G. Ferguson, MD, FRCSC; Michael Eliasziw, PhD; Hugh W. K. Barr, MD, FRCSC; G. Patrick Clagett, MD, FACS; Robert W. Barnes, MD, FACS; M. Christopher Wallace, MD, FRCSC; D. Wayne Taylor, MA; R. Brian Haynes, MD, FRCPC; Jane W. Finan, BScN; Vladimir C. Hachinski, MD, FRCPC; Henry J. M. Barnett, MD, FRCPC; for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) CollaboratorsThe North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Surgical Results in 1415 Patients Stroke. 1999;30:1751-1758.)
 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18