Andrzej T. Dorobisz

Leczenei operacyjne niedokrwienia mzgowia?

Chirurg kwalifikuj?cy pacjenta do zabiegu operacyjnego musi odpowiedzie? na pytanie, czy uzyska popraw? stanu chorego oraz czy efekt operacyjny b?dzie lepszy ni? naturalny przebieg choroby po??czony z leczeniem zachowawczym. W obecnej chwili jest niemo?liwa obserwacja czystej grupy chorych z naturalnym przebiegiem choroby. Trudno pacjentw pozbawi? mo?liwo?ci leczenia zachowawczego - mo?na wi?c jedynie prowadzi? obserwacj? chorych leczonych zachowawczo, ewentualnie porwnywa? skuteczno?? r?nych metod leczenia. Na podstawie przeprowadzonych szerokich bada? porwnawczych nale?y stwierdzi?, ?e w ostatnich latach wyniki leczenia uleg?y zdecydowanej poprawie. Uzyskanie lepszych efektw leczenia zachowawczego nast?pi?o dzi?ki poznaniu wielu patomechanizmw z?o?onych procesw choroby. W obecnej dobie stosowane s? leki rozszerzaj?ce naczynia, poprawiaj?ce przemian? materii, hamuj?ce agregacj? i adhezywno?? p?ytek krwi, dzia?aj?ce przeciw tworzeniu si? prostaglandyn I2 i innych obkurczaj?cych ?o?ysko naczyniowe mzgowia. Stosowanie lekw antagonistycznie dzia?aj?cych przeciwko tromboksanowi A2, zmniejszaj?cych krzepliwo?? krwi, zmniejszaj?cych poziom fibrynogenu i zwi?kszaj?cych elastyczno?? czerwonych krwinek doprowadzi?o do dalszej poprawy wynikw.

Zastosowanie w ostrej fazie udaru lekw przeciwobrz?kowych, steroidw, blokerw kana?u wapniowego, hemodilucji, lekw rozszerzaj?cych naczynia i reguluj?cych ci?nienie t?tnicze oraz poprawiaj?cych stan kr??enia oglnego poprawi?o rokowanie. W przypadkach konieczno?ci stosowania oddechu kontrolowanego utrzymanie w?a?ciwego ci?nienia parcjalnego tlenu oraz dwutlenku w?gla odgrywa istotn? rol?.

Leczenie operacyjne zewn?trzczaszkowych odcinkw t?tnic szyjnych ma na celu normalizacj? zaopatrzenia mzgu w krew. Drugim rwnie wa?nym aspektem jest profilaktyka udaru mzgu. Decyzja o leczeniu operacyjnym musi by? podj?ta na podstawie dok?adnie przeprowadzonego badania oglnego oraz precyzyjnej diagnostyki zmian w zakresie uk?adu t?tniczego zewn?trz- i wewn?trzczaszkowego i uszkodze? mzgu. W przygotowaniu chorych nale?y zwrci? uwag? na zaburzenia przemiany materii, wydolno?? kr??enia oraz nadci?nienie t?tnicze. Cukrzyca zdecydowanie pogarsza rokowanie u chorych z niedokrwieniem mzgu. U tych chorych stwierdza si? szczeglnie du?e zagro?enie udarem. Niebezpiecze?stwo zachorowania w tej grupie chorych jest 3-4 razy wi?ksze. Co dziesi?ty chory na cukrzyc? w wieku pomi?dzy 54-61 rokiem ?ycia ma zmiany w zakresie zewn?trzczaszkowych odcinkw t?tnic szyjnych, z czego 50% przebiega bezobjawowo. Jest to dziesi?? razy wi?ksze ryzyko ani?eli u ludzi, ktrzy maj? prawid?owy poziom cukru we krwi. U chorych na cukrzyc? stwierdzono tak?e zdecydowanie wi?ksz? dynamik? post?pu choroby niedokrwiennej mzgu (139).

Nadci?nienie t?tnicze przy wsp?istniej?cych zmianach w t?tnicach szyjnych stanowi du?e niebezpiecze?stwo udaru krwotocznego w przebiegu pooperacyjnym po odtworzeniu kr??enia.

Wskazaniami do zabiegu operacyjnego s? (26, 29, 58, 59, 161,165, 249):

1. Zw??enia t?tnic szyjnych, zw?aszcza hemodynamicznie czynne, jednostronne lub obustronne. Zabieg nale?y wykona? w pierwszym etapie po stronie wi?kszych zmian mzgowych.

2. Owrzodzenia podzia?u t?tnicy szyjnej lub p?ytki mia?d?ycowe z obrazem zakrzepw i turbulentnego przep?ywu.

3. Zagi?cia k?towe t?tnic z objawami niedokrwienia mzgu (po wykluczeniu innych przyczyn).

4. Przerost w?knisto-mi??niowy t?tnic szyjnych wewn?trznych.

5. Niedro?no?? t?tnicy szyjnej wewn?trznej ze zmianami podzia?u mog?cymi by? ?rd?em mikrozatorw, poprzez t?tnic? szyjn? zewn?trzn?.

6. Niedro?no?? t?tnicy szyjnej wewn?trznej po jednej stronie z towarzysz?cym zw??eniem t?tnicy szyjnej wewn?trznej po stronie przeciwnej - zabieg w pierwszym rz?dzie po stronie zw??enia.

7. Zesp? podkradania t?tnicy podobojczykowej.

8. Zw??enie obu t?tnic kr?gowych zagra?aj?ce ich zamkni?ciem lub zw??enie jednej t?tnicy kr?gowej przy zamkni?tej drugiej.

Wed?ug danych statystycznych liczba chorych operowanych z powodu przewlek?ego niedokrwienia mzgu stale ro?nie. Jak si? oblicza, w RFN rocznie do zabiegu udro?nienia t?tnic szyjnych kwalifikuje si? 15 000 chorych, podczas gdy wykonywanych jest 5 000 zabiegw. W RFN i USA stanowi? one od 1/3 do 1/2 wszystkich zabiegw naczyniowych, przy czym wska?niki te maj? tendencje wzrostowe. W USA w 1971 r. wykonano 15 000 zabiegw udro?niaj?cych t?tnice szyjne a w 1982 r. - 85 000 zabiegw (60). Zach?t? do wykonywania zabiegw s? dobre wyniki operacyjne, zw?aszcza w I i II stadium niedokrwienia mzgu. Liczba powik?a? oraz ?miertelno?? wynosi ok. 2-5%, a zabezpieczaj? one w 97% przypadkw przed udarem mzgu (14, 249). Innym aspektem jest strona materialna. Wed?ug oblicze? bardziej op?acalne jest zapobieganie udarom przez zabieg operacyjny ni? wieloletnie leczenie chorego po udarze.

Chirurgiczne leczenie zw??e? i zamkni?? t?tnic szyjnych


Najcz??ciej wykonywanym zabiegiem jest udro?nienie t?tnic szyjnych wsplnych i wewn?trznych. Zmiany mia?d?ycowe w 90% lokalizuj? si? na podziale obejmuj?c odej?cie t?tnicy szyjnej wewn?trznej i zewn?trznej (14, 249). Zabieg wykonuje si? we wszystkich czterech stadiach ze szczeglnym wyr?nieniem stadium I i II.

Stadium I. Operacje przeprowadzane w tym stadium budz? w dalszym ci?gu kontrowersje co do ich celowo?ci. Wskazania mog? by? stawiane pod k?tem profilaktyki przeciwudarowej oglnie poj?tej, ze szczeglnym wyr?nieniem grupy chorych, ktra jest kwalifikowana do du?ych zabiegw operacyjnych z innego powodu.

Rozpatruj?c problem wy??cznie hemodynamicznie, stosunkowo ?atwo za pomoca aparatury stwierdzi? stopie? zaawansowania zmian. Trudniejsza jest ocena celowo?ci zabiegu jako profilaktyki mikrozatorowo?ci prowadz?cej zawsze do uszkodzenia mzgu. Z drugiej strony szmer stwierdza si? u 53% pacjentw z objawami, przy czym najwi?ksza zbie?no?? szmeru i zw??enia wyst?puje przy 40% do 80% zw??eniach (9, 192).

Du?y post?p w leczeniu zachowawczym zdecydowanie zmniejszy? niebezpiecze?stwo mikrozatorw, wp?yn?? na popraw? wynikw leczenia. W opracowaniach z pocz?tku lat siedemdziesi?tych ?miertelno?? roczna z powodu udarw mzgu u chorych z T.I.A. okre?lano na 14,1% (1), mo?liwo?? doznania udaru obliczano na 25-33% (240). Zaznaczono przy tym, ?e tylko w 25-30% wyst?puj? objawy przemijaj?cego niedokrwienia. Nowsze badania nad przebiegiem choroby leczonej przy objawowych zamkni?ciach t?tnicy szyjnej wewn?trznej okre?laj? mo?liwo?? wyst?pienia udaru na 5% (39) i 4% u pacjentw bezobjawowych (95). G?wn? przyczyn? zgonw w tej grupie by? zawa? mi??nia sercowego. W miar? powstawania zw??e? w dalszych odcinkach t?tnic mzgowia ?miertelno?? zwi?ksza si? i roczne ryzyko udarw wzrasta z 4% do 10% (143, 251) . Dla porwnania - ?miertelno?? w zw??eniach t?tnicy ?rodkowej mzgu wynosi przy pierwszym epizodzie udarowym 20%, a p?niej 7% rocznie (199). Z podanych liczb wynika, ?e ?miertelno?? obliczana na podstawie tych dwch kilkuletnich studiw zmniejszy?a si?, terapia zachowawcza uczyni?a du?e post?py. Z drugiej strony chirurdzy maj?cy du?e do?wiadczenie w zabiegach operacyjnych na t?tnicach szyjnych, podaj? w statystykach ?miertelno?? oko?ooperacyjn? 0-1% i mo?liwo?? powstania ubytkw neurologicznych ok. 1%, a cz?sto?? wyst?powania udarw u chorych operacyjnych jest wielokrotnie mniejsza ani?eli u chorych leczonych wy??cznie zachowawczo (68, 263).

W d?u?szych obserwacjach (5 lat i wi?cej) chorzy ci byli wolni od objaww neurologicznych (opisywano tylko kilkuprocentowe nawroty T.I.A. (wg 14, 233, 249). W pi?miennictwie jest podkre?lana niska ?miertelno?? i znikoma liczba powik?a? oglnych i neurologicznych. Ostatecznie, bior?c pod uwag? mo?liwo?ci terapii zachowawczej i operacyjnej mo?na przyj??, ?e je?eli ?miertelno?? oko?ooperacyjna wynosi poni?ej 1%, a ??czna liczba ?miertelno?ci i powik?a? poni?ej 4%, to chorych tych nale?y operowa? (42).

Badania nad przebiegami pooperacyjnymi u chorych ze szmerem nad t?tnic? szyjn? - operowanych z innego powodu - wykaza?y zagro?enie udarem w 5 - 7% przypadkw (195, 197, 265).

Stadium II. Stadium to jest przez wszystkich autorw okre?lane jako najkorzystniejsze do wykonania zabiegw operacyjnych. Nie stwierdza si? w tym stadium trwa?ego uszkodzenia mzgu, po zabiegu mo?na liczy? na ca?kowite wyleczenie chorego. Chorego mog? dyskwalifikowa? od zabiegu operacyjnego tylko inne wsp?istniej?ce schorzenia. Na pierwszym miejscu wymienione jest z?o?liwe nadci?nienie, ze wzgl?du na mo?liwo?? wyst?pienia krwotoku ?rdmzgowego po udro?nieniu t?tnicy (14, 28, 176, 241). Na dalszym miejscu stawia si? ci??kie wady i zaawansowany wiek pacjenta. Uwa?a si?, ?e niedokrwienie mi??nia sercowego, niewydolno?? naczy? wie?cowych nie dyskwalifikuj? chorego od zabiegu ze wzgl?du na stosunkowo ma?e obci??enie zabiegiem. W miar? gromadzenia do?wiadczenia w operacjach na t?tnicach szyjnych maleje liczba powik?a?. Po zabiegach operacyjnych w II stadium niewydolno?ci t?tnic ?miertelno?? waha si? w granicach 1-4%, a liczba powik?a? neurologicznych si?ga do 4% (wg 14, 208, 233, 238, 241, 249).

W trakcie d?ugotrwa?ych obserwacji stwierdzono nawroty dolegliwo?ci spowodowane ponownym zamkni?ciem, wtrnymi zw??eniami, narastaniem zmian w t?tnicy po przeciwnej stronie lub rozwojem zmian ?rdczaszkowych. Liczba ponownych zamkni?? we wczesnym okresie pooperacyjnym wynosi 0,5% i ma dramatyczny przebieg w postaci ci??kiego udaru mzgu. W p?niejszym okresie wyst?puj? cz??ciowo symptomatyczne zamkni?cia t?tnicy operowanej - znacznie cz??ciej u chorych z poprzednio niedro?n? t?tnic? szyjn? wewn?trzn? (do 40%) (236). Nawrt zw??enia t?tnicy szyjnej w materia?ach r?nych autorw jest okre?lony od u?amka procenta do 16% (27, 38, 58, 60, 168, 230, 245, 249, 261). W po?owie przypadkw zmiana wyst?puje bezobjawowo i jedynie systematycznie przeprowadzane badania kontrolne s? w stanie j? wykaza? (prowadz?c do ponownej kwalifikacji chorego do zabiegu operacyjnego). Nie wykazano zdecydowanie, aby nawroty zw??e? wyst?powa?y cz??ciej po zaopatrzeniu t?tnicy szwem prostym - bez ?aty.

W ci?gu pierwszych 24 miesi?cy przyczyn? zw??e? s? zmiany hipertroficzne, blizny, a w dalszym przebiegu narastanie ponownych zmian mia?d?ycowych. Cz??? operatorw rutynowo stosuje ?aty uwa?aj?c, ?e zapobiegn? zw??eniu. ?ata powoduje niejako ?agodniejsze przej?cie od szerszej t?tnicy szyjnej wsplnej do znacznie w??szej t?tnicy szyjnej wewn?trznej. W trakcie d?u?szych obserwacji chorych z wszytymi ?atami stwierdzono rozszerzenie si? miejsca wszycia i powstawanie zaburzonego przep?ywu krwi. Za miejscem rozszerzonym dodatkowo odk?adaj?ce si? p?ytki krwi oraz w?kna fibryny powoduj? utworzenie si? ponownych zw??e? t?tnicy. Poszerzenie mo?e niekiedy przybra? posta? t?tniaka zwi?kszaj?c jeszcze bardziej zaburzenia przep?ywu oraz stwarza? mo?liwo?ci powstania materia?u zatorowego (188). Obserwacje te stawiaj? pytanie czy rutynowe stosowanie plastyki za pomoc? ?aty jest wskazane.

Wydaje si?, ?e sposb zaopatrzenia powinien by? dostosowany do konkretnej sytuacji ?rdoperacyjnej. Innym sposobem plastyki mo?e by? poszerzenie podzia?u przez wykonanie naci?cia t?tnicy w kszta?cie litery Y. Naci?cia tworz?ce ramiona litery s? umiejscowione na t?tnicy szyjnej wewn?trznej i zewn?trznej. Po usuni?ciu zmian mia?d?ycowych szew naczyniowy zaczyna si? od ?ciany tylnej zszywaj?c t?tnic?, p?niej szyje si? ?cian? przedni? szwem prostym (58, 108). Plastyka tego typu mo?e by? w zasadzie polecona przy ma?o rozleg?ych zmianach samego podzia?u, t?tnicy szyjnej wewn?trznej i zewn?trznej.

Objawy przemijaj?cego niedokrwienia mzgu mog? by? wywo?ane zagi?ciem k?towym t?tnic w przebiegu ich nadmiernego wyd?u?enia. Cz?sto?? wyst?powania tej wadliwo?ci wynosi 1-2% w populacji. Wyr?nione s? trzy typy wyd?u?enia t?tnic. W I typie t?tnica przebiega ?ukowato w kszta?cie litery C lub ma kr?ty przebieg (litera S). Zmiana wyst?puje w 12%, nie ma wp?ywu na hemodynamik? kr??enia mzgowego pod warunkiem, ?e nie wsp?istnieje z mia?d?ycowym zw??eniem. Typ II stanowi sigmoidalne wyd?u?enie - tworz? si? tu p?tle, niekiedy podwjne, nie maj? one jednak wp?ywu na przep?yw przez t?tnic?. Zmiana wyst?puje w 25%. Najcz??ciej wyst?puj?cy III typ (65% przypadkw) - to kolankowate zagi?cia t?tnicy, zwykle podwjne. Zagi?ciom towarzysz? cz?sto du?e zaburzenia przep?ywu spowodowane nie tylko zdecydowanym zw??eniem, ale i wsp?istniej?c? mia?d?yc?. Wskazaniem do zabiegu s?: zdecydowanie zmniejszony przep?yw, objawy neurologiczne i wsp?istniej?ce zmiany mia?d?ycowe lub rzadko spotykany w w tej jednostce chorobowej przerost w?knisto-mi??niowy. Przy w?a?ciwej kwalifikacji chorych, w 90% uzyskuje si? ca?kowite wycofanie si? podawanych dolegliwo?ci mzgowych. Ryzyko operacyjne ?mierci lub powik?a? jest niewielkie - poni?ej 1% (8, 11, 91, 198, 209, 252, 253) .

Stadium III - udaru post?puj?cego, doprowadza do zgonu chorego lub pozostawia trwa?y ubytek neurologiczny. Trwaj?ca od wielu lat dyskusja, czy operowa? w tym stadium czy te? leczy? zachowawczo, nie da?a pe?nej odpowiedzi. Cz??? autorw uwa?a, ?e zabieg mo?na wykona? do 1-2 godz., inni przesuwaj? granic? do 6-8 godz. (wg 14, 117, 234, 249), wi?kszo?? jednak przychyla si? do zdania, aby odczeka? 6 tygodni lecz?c zachowawczo i po tym okresie diagnozowa? i ewentualnie operowa?. Nag?a utrata przytomno?ci spowodowana udarem mzgu mo?e by? tylko przemijaj?cym atakiem niedokrwiennym trwaj?cym do 24 godz. (T.I.A.) lub przed?u?aj?cym si? atakiem niedokrwiennym (PRIND). Ataki te wycofuj? si?, nie pozostawiaj?c po sobie zmian neurologicznych. Interwencja chirurgiczna w tym okresie - pogarszaj?c niewydolne ju? kr??enie (znieczulenie, ew. spadek ci?nienia t?tniczego) - mo?e doprowadzi? do dalszych post?pw choroby, zmiany T.I.A. lub PRIND w zawa?u mzgu. Z drugiej strony udro?nienie t?tnicy szyjnej w pierwszych godzinach niedokrwienia mo?e odwrci? proces niszczenia mzgu. Chirurdzy operuj?cy w tym stadium uwa?aj?, ?e wskazaniem jest przed?u?aj?cy si? ponad 6 godz. udar z utrat? przytomno?ci. Po zabiegu w 67% przypadkw mo?na liczy? na odzyskanie przytomno?ci po kilku godzinach, a poprawa neurologiczna nast?puje w 20% przypadkw; ?miertelno?? wynosi 12,5% (249). Zabieg mo?e by? poprzedzony wykonaniem angiografii subtrakcyjnej i tomografii komputerowej w celu wykluczenia innych przyczyn.

Przeciwnicy operacyjnego post?powania w stadium zawa?owym wskazuj? na mo?liwo?? zmiany ogniska martwicy bladej w krwotoczn?, zwi?kszenie obrz?ku mzgu doprowadzaj?ce do jeszcze rozleglejszych uszkodze?. Statystyka operacyjnego leczenia wskazuje na du?? ?miertelno?? si?gaj?c? niekiedy do 30% oraz ma?? skuteczno?? zabiegu - ubytek neurologiczny powstaje w 45% (14, 217, 218). W niektrych opracowaniach przedstawione liczby s? korzystniejsze i ilo?? pozytywnych wynikw podawana jest w granicach 70%, ubytki powstaj? w 24% i ?miertelno?? wynosi tylko 6% (152). W naturalnym przebiegu schorzenia - z wy??cznym leczeniem zachowawczym - 20% pozostaje po udarze bez zmian, 65% ma ubytki neurologiczne, a umiera 15% (148, 149).

W zatorach t?tnic szyjnych wsplnych jest polecane wykonanie do 6 godzin zabiegu udro?niaj?cego t?tnic? (217, 218). Ze wzgl?du na zwykle niewielkie zmiany mia?d?ycowe wewn?trzczaszkowe (wydolno?? kr??enia poprzez po??czenia wewn?trzczaszkowe) nie dochodzi do powstawania zmian zakrzepowych i zabieg ma du?e szanse powodzenia.

Ostatnio pojawi?y si? doniesienia o korzystnych wynikach wczesnego leczenia operacyjnego przy pe?nej niedro?no?ci t?tnicy szyjnej wewn?trznej. Na podstawie dotychczasowych do?wiadcze? przyjmuje si?, ?e zakrzep t?tnicy mo?na usun?? tylko w pierwszych tygodniach od chwili jego wyst?pienia.

Po pierwszym zabiegu De Bakeya wielokrotnie podejmowano prby udro?nienia t?tnicy szyjnej wewn?trznej, ze z?ymi jednak wynikami. W 1960 r. Javid stwiedzi?, ?e ca?kowicie niedro?na t?tnica szyjna wewn?trzna jest nieoperacyjnym uszkodzeniem (111), a nast?pnie Fields okre?li? operowanie zamkni?tych t?tnic jako ?wiczenia dla samego siebie. Po badaniach okre?lono, ?e lepsze wyniki daje leczenie zachowawcze ani?eli operacyjne, zw?aszcza przy ?wie?ych zmianach.

Na podstawie p?niej przeprowadzonych bada? stwierdzono, ?e zamkni?cia manifestuj? si? nie tylko jako udar mzgu, ale rwnie? jako T.I.A. lub PRIND (i na odwrt). Stwierdzono ponadto, ?e zamkni?ta t?tnica szyjna wewn?trzna powoduje prawie zawsze objawy. Wykazano wyst?powanie zatorw z dystalnego odcinka t?tnicy szyjnej wewn?trznej, jak rwnie? z proksymalnego - przez kr??enie oboczne t?tnicy szyjnej zewn?trznej (13, 18, 19, 23, 40, 41). Na podstawie materia?u operacyjnego r?nych autorw, w zamkni?ciach trwaj?cych poni?ej 4 tygodnia, objawiaj?cych si? T.I.A. lub PRIND, mo?na uzyska? pe?ny sukces z popraw? neurologiczn? w ponad 50% przypadkw (do 80%) (wg 6). Warunkiem kwalifikacji do zabiegu jest nie stwierdzanie w tomografii komputerowej ?wie?ego zawa?u - ogniska martwicy. W angiografii jest konieczne stwierdzenie dro?no?ci syfonu t?tnicy szyjnej wewn?trznej oraz dystalnego odcinka w pobli?u podstawy czaszki (wewn?trzczaszkowo). Zabieg wykonuje si? za pomoc? sondy Fogartyego z zaleceniem bardzo delikatnego manewrowania (mo?liwo?? powstania przetoki pomi?dzy t?tnic? a zatok? oraz uszkodzenia b?ony wewn?trznej lub oderwania mikrozatoru). ?miertelno?? wynosi wg tych autorw oko?o 6%, zalecany najkorzystniejszy czas wykonania zabiegu - poni?ej 3 tygodni od chwili zamkni?cia t?tnicy.

Stadium IV. Omawiany uprzednio problem graniczy z leczeniem operacyjnym w IV stadium niedokrwienia mzgowia, tj. ubytkw neurologicznych dokonanych. Diagnostyka i leczenie operacyjne jest podejmowane zwykle powy?ej 6 tygodni od powstania udaru. W ci??kich udarach wydaje si? korzystne przesuni?cie tego terminu powy?ej 3 miesi?cy (217, 218). W tomografii komputerowej mzgu wykazano, ?e zmiany nie zawsze ulegaj? wygojeniu w czasie 6 tygodni. Badania s? podejmowane zwykle w celu okre?lenia nast?puj?cych danych:

1. Ustalenie obrazu t?tnic:

  • czy jest zachowana dro?no?? t?tnicy po stronie odpowiedzialnej za udar?
  • jaka jest ewentualna rozleg?o?? zamkni?cia (czy dotyczy rwnie? syfonu), oraz jak wygl?da podzia? t?tnicy szyjnej wsplnej?
  • jak przedstawia si? obraz t?tnicy przeciwnej oraz pozosta?ych t?tnic odchodz?cych od ?uku aorty?

2. Ocena wielko?ci zmian wstecznych mzgu w obrazie T.K., ustalenie czy s? one wygojone.

Wielu autorw jest zgodnych co do konieczno?ci operowania pacjentw w IV stadium, a wskazania s? takie same, jak w stadium II. Diagnostyk? nale?y koniecznie podj?? w tych przypadkach, gdy? udar mo?e by? wywo?any przez zator ze zmian zw??aj?cych lub z owrzodze? podzia?u. ?miertelno?? oko?ooperacyjna, zw?aszcza przy zamkni?tej jednej t?tnicy i zw??onej drugiej jest wysoka, wynosi od 5 do 14% przy czym w nowszych opracowaniach okre?lana jest na 5-10% (65, 134, 144, 153, 229, 232, 236, 249).

Najcz??ciej spotykan? zmian? jest zamkni?cie t?tnicy szyjnej wewn?trznej. Cz??? autorw uwa?a, ?e w tym przypadku nie nale?y ju? podejmowa? prby jej udro?niania. Inni autorzy podejmuj? prby leczenia operacyjnego we wcze?niejszym okresie (poprzednio omwionym) oraz w p?niejszym, osi?gaj?c niekiedy dobry efekt: u 10-40% pacjentw ca?kowicie uwolnionych od dolegliwo?ci (107), ponad 50% udro?nionych t?tnic (106), w kilkudziesi?ciu procentach (11-40%) - poprawa stanu neurologicznego. Podkre?lana jest konieczno?? zabiegu ze wzgl?du na mo?liwo?? dokonania endarterektomii podzia?u t?tnicy szyjnej wsplnej i t?tnicy szyjnej zewn?trznej, co s?u?y zapobieganiu mikrozatorom.

Udro?nianie niedro?nej t?tnicy szyjnej wewn?trznej mo?na naturalnie podj?? tylko w tych przypadkach, gdy jest wyja?niony obraz t?tnicy po przeciwnej stronie. W przypadkach jej zw??enia w pierwszym etapie nale?y wykona? jego usuni?cie. Zabiegi obci??one s? nieco wy?sz? ?miertelno?ci? w stosunku do zabiegw z dro?nymi obustronnie t?tnicami. Problem stanowi ewentualne ??czenie tych dwch zabiegw - wykonywanie ich jednoczasowo. Cz??? autorw wyra?a pogl?d, ?e zabiegi te nale?y ze sob? ??czy?. Ci sami autorzy polecaj? jednoczesny zabieg w obustronnych zw??eniach t?tnic szyjnych wewn?trznych (180, 211, 217) ze wzgl?du na mo?liwo?? powik?a? ze strony przeciwnej do operowanej (zw?aszcza przy du?ych obustronnych zw??eniach). Obci??enie tych pacjentw wi?kszym ryzykiem operacyjnym zosta?o wielokrotnie stwierdzone. Przyczyn? powik?a? w najwi?kszym stopniu s? niewydolno?ci kr??enia, zawa?y mi??nia sercowego, rzadziej zaburzenia krzepni?cia krwi (34, 211). Wi?kszo?? chirurgw odk?ada drug? operacj? na kilka tygodni.

Propagowany jest rwnie? pogl?d o celowo?ci udra?niania zw??onej t?tnicy szyjnej zewn?trznej przy niedro?nej wewn?trznej. Ide? udro?nienia jest stworzenie lepszych mo?liwo?ci wytworzenia kr??enia obocznego (58, 161).

Zabieg udro?nienia t?tnicy szyjnej wewn?trznej zawsze wi??e si? ze ?rdoperacyjnym spadkiem przep?ywu krwi przez mzg. Stosowane znieczulenie, preparowanie t?tnicy, zamkni?cie jej w celu wykonania endarterektomii to podstawowe czynniki ryzyka.

W zabiegach u chorych z niewydolno?ci? kr??enia mzgowego, zw?aszcza w stadium III, cz??? autorw poleca znieczulenie miejscowe lub przewodowe (57, 262). Sposb ten ma wykluczy? wahanie w przep?ywie mzgowym krwi przez stosowane w czasie znieczulenia oglnego leki (103, 116, 258), chroni rwnie? przed spadkami ci?nienia t?tniczego w czasie wprowadzania w znieczulenie oglne. Znieczulenie miejscowe ma dodatkow? zalet? ci?g?ej bezpo?redniej obserwacji stanu chorego (56,57,174,186,224) i daje mo?liwo?? oceny p?niejszych komplikacji neurologicznych (mikrozator, udar krwotoczny, niedotlenienie). Obserwacja chorych w czasie zabiegu mo?e da? rwnie? odpowied? na pytanie, czy jest konieczne stosowanie drenu przep?ywowego.

Stosowanie ?rdoperacyjnych drenw przep?ywowych stanowi problem szeroko dyskutowany. Procent niewydolno?ci ko?a Willisa i innych po??cze? ?rdmzgowych jest podawany w do?? szerokich granicach 4-30%. Ocen? mo?e ponadto utrudni? wiele czynnikw dodatkowych, wynikaj?cych bezpo?rednio z konsekwencji samego zabiegu operacyjnego. Stosowane umiarkowane nadci?nienie t?tnicze - podwy?szone o 30 mm Hg w stosunku do normalnego, lekkiej hipercapni, poprawia mo?liwo?? kr??enia ?rdmzgowego, zmniejsza konieczno?? stosowania drenw.

Chirurgw operuj?cych t?tnice szyjne mo?na podzieli? na trzy grupy: operuj?cych zawsze bez drenu, operuj?cych zawsze z drenem oraz stosuj?cych go sporadycznie. Tych pierwszych jest najmniej, cz?sto stosuje si? wtedy lekkie nadci?nienie t?tnicze, och?odzenie cia?a, hipercapni?. Czynnikami wskazuj?cymi na konieczno?? stosowania drenu s? (65, 128, 186, 205, 219, 221, 224, 226):

  • ci?nienie odp?ywu wstecznego z t?tnicy szyjnej wewn?trznej poni?ej 50 mm Hg,
  • sp?aszczenie zapisu EEG w trakcie zaci?ni?cia t?tnic,
  • znaczny spadek przep?ywu przez syfon t?tnicy szyjnej wewn?trznej - mierzony pozaczaszkowo za pomoc? sondy ultrad?wi?kowego przep?ywomierza,
  • spadek ci?nienia w t?tnicy ocznej mierzony oftalmodynamometrycznie,
  • obserwacja chorego (o ile pacjent jest operowany w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym).

Oglnie wiadomo, ?e najkorzystniej jest zachowa? jak najlepszy przep?yw przez t?tnic? mzgowia. Dren przep?ywowy zdaje si? spe?nia? to wymaganie. Jednak przeciwnicy uwa?aj?, ?e na skutek stosowania drenu uszkodzenia b?ony wewn?trznej zdarzaj? si? cz??ciej, mo?liwe s? mikrozatory, powstanie zakrzepw, skurcz t?tnic. Ponadto dren utrudnia widoczno?? i opracowanie podzia?u, zw?aszcza na ko?cach naci?cia. Sposb za?o?enia drenu zaproponowany przez Javida cz??ciowo t? ostatni? niedogodno?? wykluczy?. Mo?liwe jest za?o?enie proksymalnego odcinka drenu do t?tnicy szyjnej wsplnej lub te? nawet do podobojczykowej, wyklucza si? wtedy wi?kszo?? niedogodno?ci spowodowanych przez za?o?enie drenu. Na podstawie przegl?du literatury mo?na jednak przyj??, ?e mniejsz? liczb? powik?a? maj? operatorzy stosuj?cy dren przep?ywowy stale lub sporadycznie (254).

Udro?nienie t?tnic szyjnych mo?e wywo?a? dodatkowe jatrogenne uszkodzenia: pooperacyjne dysfunkcje nerwu podj?zykowego, ga??zi brze?nej ?uchwowej nerwu twarzowego oraz nerwu krtaniowego zwrotnego. Uszkodzenie zdarza si? odpowiednio w 5 do 17% i 1,5 do 2,3% (98, 247).

Obecnie podj?te s? stosowania techniki przezskrnego rozszerzenia t?tnicy szyjnej wewn?trznej. Metoda ta stosowana przez radiologw nie jest ostatecznie zaakceptowana.

Chirurgiczne leczenie niewydolno?ci kr?gowo-podstawnej


Operacje na t?tnicy kr?gowej, zw?aszcza jej dystalnym odcinku, s? w pewnym sensie du?ym wyzwaniem. Istnieje du?a liczba katastrofalnych udarw u m?odych ludzi po urazach kr?gos?upa szyjnego, hyperekstenzji doprowadzajacych do zmian zakrzepowych w t?tnicach kr?gowych. Rwnie? w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa, dyskopatii t?tnice mog? ulega? uciskowi lub wr?cz zmianom zamykaj?cym. Rzadsz? przyczyn? zmian s? t?tniaki, zatory t?tnic kr?gowych, ucisk przez wypustk? opony twardej lub zwj Batsona. Do zabiegu operacyjnego kwalifikowani s? pacjenci z objawami niewydolno?ci kr?gowo-podstawnej, u ktrych leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatw a w angiografii wykazane s? obustronne zmiany w t?tnicach (5,15,29).

rekostrunkcja t?tnicy kr?gowej

Ryc. 1. Najcz??ciej stosowane techniki leczenia operacyjnego do rekostrunkcji t?tnicy kr?gowej w bli?szym i dalszym odcinku (wg 15).

Zabiegi rekontrukcyjne w odcinku bli?szym t?tnicy kr?gowej s? wykonywane w przypadkach zw??e? lub k?towych zagi?? w miejscu odej?cia od t?tnicy podobojczykowej (ryc. 1). Pocz?tkowo wykonywane endarterektomie t?tnicy kr?gowej okaza?y si? ma?o skutecznym zabiegiem ze wzgl?du na cz?ste wczesne zamkni?cia. Obecnie dominuj?cym zabiegiem jest transpozycja t?tnicy kr?gowej do odpowiedniej t?tnicy szyjnej wsplnej. Zabieg jest ma?o obci??aj?cy dla chorego, wykonuje si? go z tego samego dost?pu jak udro?nienie t?tnicy szyjnej wewn?trznej lub z ci?cia nad obojczykiem. W trakcie preparowania nale?y szczegln? uwag? zwrci? na nerwy przebiegaj?ce w tej okolicy (nerw b??dny, przeponowy, zwrotny) oraz na przewody limfatyczne. Przewody limfatyczne najlepiej podwi?za?, przy czym po stronie prawej mo?e ich by? kilka (dwa lub trzy). Po zabiegu nale?y zawsze dobrze zdrenowa? okolic?, a w pierwszej dobie pooperacyjnej wykona? badanie radiologiczne klatki piersiowej. Po operacji mo?e wystapi? limfotok, ktry najcz??ciej sam ustaje po kilku dniach, lecz w przypadku d?u?szego utrzymywania si? jest konieczny powtrny zabieg operacyjny.

Zabiegi rekonstrukcyjne w odcinku ?rodkowym. Creighton Hardin ameryka?ski chirurg oglny i naczyniowy 15.01.1959 r. wykona? po raz pierwszy zabieg usuni?cia ostefitu uciskaj?cego t?tnic? kr?gow? w jej ?rodkowym odcinku. Zabieg wykonano u chorego z rozpoznanym zespo?em podstawno-kr?gowym, u ktrego angiograficznie wykazano hypoplastyczn? jedn? t?tnic? kr?gow? podczas, gdy druga by?a uci?ni?ta przez osteofit. Miejsce zabiegu zaznaczono srebrnym klipsem. Pooperacyjne badanie radiologiczne wykaza?o klips na nieodpowiednim poziomie. Ponowny zabieg wykonano tydzie? p?niej (wg 29). Po pierwszym doniesieniu kolejni chirurdzy podj?li wykonywanie zabiegw odbarczaj?cych t?tnic? kr?gow? (Bakay i Lislie, Nagashima, Verbiest, Gortvai i inni). Zabiegi uzupe?niano cz?sto usuni?ciem kr??ka mi?dzykr?gowego, odnerwieniem t?tnicy kr?gowej, artodez?. Jednak wykonywane pooperacyjne angiografie pozwoli?y na wykazanie cz?stych zmian wewn?trzt?tniczych w miejscach wcze?niejszego ucisku od zewn?trz. Nie zawsze uzyskano efekt poszerzenia ?wiat?a t?tnicy (10).

Zabiegi rewaskularyzacyjne w dystalnym odcinku t?tnicy kr?gowej. Wskazaniem do nich s? zmiany wielopoziomowe w ?rodkowym odcinku, t?tniaki, pourazowe przetoki t?tniczo-?ylne, ostre i przewle?e zakrzepice bli?szego odcinka t?tnicy kr?gowej i inne uniemo?liwiaj?ce wykonanie zabiegu w odcinku bli?szym (29). Dost?p do t?tnicy uzyskuje si? z ci?cia od ty? lub od przodu mi??nia sutkowo-obojczykowo-mostkowego. Do zabiegw rekonstrukcyjnych korzystniejszy wydaje si? dost?p przedni (15). Po wypreparowaniu i ocenie t?tnicy szyjnej wsplnej i wewn?trznej, ods?ania si? t?tnic? kr?gow? na wysoko?ci C-1 i C-2. Dobrym punktem orientacyjnym jest przedni korze? C-2, ktry nale?y przeci??. Dost?p nie jest prosty ze wzgl?du na wiele struktur anatomicznych, ktre nale?y oszcz?dzi?, jak rwnie? niewielkie pole operacyjne. Preparowanie t?tnicy jest utrudnione przez krwawienie ze splotu ?ylnego przebiegaj?cego wraz z ni?. Najbardziej polecanym zabiegiem jest wykonanie pomostu z ?y?y odpiszczelowej wielkiej o odpowiednim kalibrze - oko?o 4-5 mm. Po??czenie mo?e by? wykonane pomi?dzy t?tnic? szyjn? wspln?, t?tnic? szyjn? zewn?trzn? i t?tnic? podobojczykow? a t?tnic? kr?gow?. Najkorzystniejsze funkcjonalnie wydaje si? by? pierwsze zespolenie. Bezpieczniejsze jednak w wykonaniu s? dwa ostatnie. W przypadku stwierdzenia zmian mia?d?ycowych podzia?u t?tnicy szyjnej wsplnej i pocz?tkowego odcinka t?tnicy szyjnej wewn?trznej w pierwszym etapie nale?y wykona? udro?nienie, a p?niej zespolenie z t?tnic? kr?gow?. Przy braku odpowiedniej ?y?y i szerokiej t?tnicy szyjnej zewn?trznej mo?na wykona? jej transpozycj? i zespoli? z t?tnic? kr?gow?. Zespolene t?tnice maj? zwykle oko?o 4 mm ?rednicy.

Sam zabieg trudny technicznie, mo?e by? ratuj?cym ?ycie w przypadkach zamkni?cia jednej t?tnicy i zmianach uciskowych w drugiej (29).

Przedstawiony przegl?d pi?miennictwa pozwala na stwierdzenie, ?e wiele problemw zwi?zanych z leczeniem chirurgicznym niedokrwienia mzgowia w dalszym ci?gu nie jest dostatecznie rozwi?zanych.

 

Najwa?niejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wroc?aw

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18