Niewydolność żyły odstrzałkowej

 

Myers, obserwując niewydolność w zakresie żyły odstrzałkowej (ż o), stwierdził jej obecność w 33% przypadków. Badanie to nie było jednak randomizowane. Obejmowało swoim zasięgiem tylko chorych z refluksem w powierzchownym układzie żylnym, a więc dane te są zawyżone. Labropoulos, wśród pacjentów bez niewydolności głębokiego układu żylnego, zauważył niewydolność ż o w 45% przypadków, a Sakurai w 27%. Na materiale prawie 500 kończyn Guex stwierdził obecność niewydolności pnia lub ujścia ż o w 20% przypadków (w 2% nie było ujścia ż o w dole podkolanowym).

Biorąc pod uwagę różne sposoby oceny, można ogólnie stwierdzić, ze niewydolność ż o występuje w granicach od 20% do 35% kończyn. Dane te mogą być bardzo zawyżone, jeśli ocena niewydolności ż o bazuje tylko na badaniu dopplerowskim, tj. w pracy Gorena. Częstość współistnienia niewydolności ż o oraz ż o p Myers szacuje w 24% badanych przypadków, a Labropoulos i Sakurai w 16% kończyn. Natomiast niewydolność w zakresie ż o, towarzysząca niewydolności w układzie żył głębokich szacowana jest przez wielu autorów, w różnym procencie przypadków, w przedziale między 9,6% a 40% .

Kosiński w materiale sekcyjnym 124 kończyn podzielił ujścia ż o na 3 większe podgrupy:

ujście ż o do ż pdk tzw. prawidłowe - w okolicy dołu podkolanowego. W tej podgrupie rozróżnia 2 odmiany:

- Odmiana I: ż o poprzez kolanko uchodzi powyżej szpary stawu kolanowego do ż pdk. W końcowym odcinku ż o może łączyć się poprzez pień wspólny z żyłami mięśnia brzuchatego łydki,

- Odmiana II: ż o ulega podziałowi na dwie gałęzie o różnej grubości. Jedna gałąź uchodzi do ż pdk, a druga stanowiąc jakby dalszy ciąg ż o, wpada w górnej części uda do ż o p ,

ujście wysokie - ż o uchodzi wysoko do ż o p

Ta podgrupa podzielona została z kolei na 3 odmiany:

- Odmiana I: ż o uchodzi całkowicie do żył głębokich uda przeciętnie ok. 12 cm ponad linią stawu kolanowego,

- Odmiana II: ż o dzieli się na dwie odnogi, z których jedna uchodzi do ż o p, a druga do żył głębokich uda,

- Odmiana III: ż o uchodzi do ż o p w górnej trzeciej uda,

ujścia niskie - ż o uchodzi na goleni albo do ż o p, albo do żył głębokich i nie dochodzi do dołu podkolanowego.

W tej podgrupie Kosiński wyróżnia 2 odmiany:

- Odmiana I: ż o wpada do ż o p poniżej kolana,

- Odmiana II: ż o łączy się w połowie podudzia z żż mb, tworząc dużą żyłę przeszywającą bezpośrednią [85].

Chyba najbardziej rozpowszechniony podział ujścia ż o zaprezentował Mercier w oparciu o materiał sekcyjny i angiograficzny:

- Typ 1: ż o łączy się z ż pdk od 2 do 15 cm powyżej linii stawu kolanowego.

- Typ 2: ż o uchodzi do ż o p w górnej trzeciej części uda, oddając mniej ważną gałąź na wysokości dołu podkolanowego do ż pdk .

- Typ 3: ż o dzieli się na dwa równorzędne odgałęzienia, z których jedno uchodzi do ż o p w górnej trzeciej części uda poprzez żyłę Giacominiego, a drugie łączy się z żyłą udową powierzchowną.

- Typ 4: ż o biegnie bezpośrednio do ż o p, z którą łączy się bez kontaktu z układem głębokim.

- Typ 5: ż o łączy się z żyłą udową powierzchowną w odległości 15-20 cm ponad linią stawu klanowego.

- Typ 6: ż o poprzez liczne połączenia wewnątrzmięśniowe uchodzi bądź do ż o p, bądź do sieci głębokiego układu żylnego.

Lemasle, opierając się o badanie ultrasonograficzne, weryfikowane obrazem śródoperacyjnym rozróżnił 5 typów ujść ż o:

- Typ 1: ujście do ż pdk proste, tzn. ujście do 6 cm powyżej fałdu zgięcia podkolanowego.

- Typ 2: ujście wysokie ż o uchodzi do ż pdk powyżej 6 cm.

- Typ 3: ujście mnogie, tj. takie, w którym ż o kończąc swój bieg drenuje jednocześnie: żyłę udową powierzchowną i/lub żyłę głęboką uda, żyły przeszywające mięśniowe, a nawet żyłę lub nerw kulszowy.

- Typ 4: brak ujścia ż o do ż pdk, która poprzez żyłę Giacominiego uchodzi do ż o p.

- Typ 5: ż o uchodzi do ż pdk poprzez wspólny pień z żż mb.

ŻyłaŻż mb zaliczane są nominalnie do układu żył głębokich. W krótkim (4-5 cm) odcinku pozamięśniowym formułują dwa główne pnie: żyłę przyśrodkową i boczną, które uchodzą pod kątem ostrym osobno lub wspólnym pniem do ż pdk. Ujście to znajduje się przeważnie poniżej zastawki ż pdk oraz poniżej ujścia ż o. W 1/3 przypadków mogą tworzyć pień z ż o wspólnie uchodząc do ż pdk. Żyła mięśnia brzuchatego łydki przyśrodkowa, drenująca przyśrodkowy brzusiec mięśnia dwugłowowego łydki, jest przeważnie większa. Każdy brzusiec mięśnia brzuchatego łydki drenowany jest przez kilka żył o elastycznych ścianach zaopatrzonych w liczne zastawki. Część autorów uważa, że system zatok żylnych, odprowadzających krew z mięśnia brzuchatego łydki jest wyrazem patologicznych zmian w samych żyłach, szczególnie po 30 roku życia Żż mb łączą się z powierzchownym układem żył, szczególnie z dorzeczem ż o, poprzez żyły przeszywające okolicy środkowej tylnej łydki w tzw. „gastrocnemius point”, co ma duże znaczenie dla patofizjologii niewydolności żylnej.

W tej okolicy dochodzi do zlewiska zmiennej w swoim przebiegu anatomicznym ż o, żyły podkolanowej, nierzadko zdwojonej lub nawet potrójnej oraz żż mb nominalnie należących do układu głębokiego, a które w ok. 30% przypadków tworzą wspólny pień z ż o. O ile żż p okolicy kostki oraz żyły okolicy bocznej podudzia należą do układu żylnego mięśnia płaszczkowatego, o tyle wszystkie żż p podudzia stanowią część układu mięśnia brzuchatego łydki. Niewydolne żż mb, poprzez liczne połączenia z powierzchowną siecią żylną podudzia z ż o, dystalnie poprzez niewydolny perforator Maya w tzw. „gastrocnemius point”, jak również z naczyniami obocznymi ż. odpiszczelowej, może doprowadzić nawet do zaawansowanych objawów przewlekłej niewydolności żylnej.

Prawidłowa średnica wydolnej żż mb wynosi kilka mm na wysokości jej ujścia do ż o, a jej bocznice są często mniejsze. Na podstawie badań flebograficznych można stwierdzić obecność jednokierunkowego układu zastawek w proksymalnej części żż mb. Degeneracja tych zastawek stanowi pierwszy etap niewydolności żż mb. Każdy odcinek żż mb może ulec dylatacji i zmianie żylakowatej. W poszerzonej żyle zastawki stają się niewydolne i pojawia się refluks, który może być zlokalizowany na poziomie:

 

- ujścia żż mb do ż pdk,

- w pozamięśniowej części żż mb (między wyjściem z mięśnia a ujściem do ż pdk),

- zatoki mięśniowej (część mięśniowa żż mb),

- żż. p , łączących żż mb z siecią żył powierzchownych i głębokich .

Biorąc pod uwagę dodatkowo wzajemne oddziaływanie niewydolności zastawkowej układu głębokiego i powierzchownego tej okolicy można powiedzieć, że patofizjologia przepływu żylnego dołu podkolanowego jest wyjątkowo skomplikowana i jako taka nie może być pomijana przed przystąpieniem do terapii.

Usg Po wypreparowaniu pnia ż o i przecięciu jej między podwiązkami dochodziliśmy po kikucie ż o do ż pdk oceniając dokładną wysokość ujścia oraz powierzchnię ż pdk, do której uchodziła ż o. Przecinano jednocześnie, między podwiązkami, wszelkie bocznice odchodzące od uop. Następnie podwiązywano ż o bezpośrednio na granicy ujścia do ż pdk. Dla potrzeb drugiej części badania modyfikację tej taktyki stosowaliśmy w przypadku obecności pnia wspólnego między ż o i żż mb przy braku refluksu w układzie żył głębokich. Wykonywano wtedy tzw. niską krosektomię polegającą na podwiązaniu ż o poniżej wydolnych żż mb.

W zależności od stopnia niewydolności ż o stosowano stripping częściowy (krótki) lub całkowity, w sporadycznych przypadkach, zabieg ograniczano tylko do krosektomii uop. Stripping krótki wykonywaliśmy w tych przypadkach, w których niewydolność ż o ograniczała się do I i II stopnia, tzn. do niewydolnego, ujścia i pnia ż o do wysokości połowy łydki. W tych przypadkach dystalny odcinek ż o był prawidłowo wydolny.

Niewydolne żż p podwiązywano podpowięziowo i przecinano pomiędzy podwiązkami. Zabieg operacyjny w zakresie niewydolnej ż o i jej dorzecza kończono hemostazą dołu podkolanowego, zeszyciem szwami pojedynczymi powięzi podkolanowej, a następnie tkanki podskórnej i skóry z pozostawieniem w ranie dreniku pod opatrunkiem. W zależności od indywidualnych wskazań zabieg rozszerzano o ewentualny stripping ż op, którego zakres uwarunkowany był stopniem niewydolności. Podobnie jak w ż o wykonywano dokładną krosektomię uou oraz stripping przez inwaginację. Szwy chirurgiczne usuwano w 8-9 dobie pooperacyjnej.

Niewydolność żyły odstrzałkowej jest patologią związaną ze zmiennym jej przebiegiem, różnorodnymi wariantami ujść oraz trudnościami w leczeniu chirurgicznym lub skleroterapii. Nieprawidłowe postępowanie terapeutyczne może doprowadzić do pogorszenia objawów pnż. Żyła odstrzałkowa w swoim przebiegu i hemodynamice jest ściśle związana z żż mb. Według niektórych autorów niewydolność samych żż mb stanowi osobną jednostkę chorobową, z opisaną symptomatologią kliniczną, stanowiącą wskazanie do leczenia operacyjnego.

Biorąc pod uwagę wzajemne oddziaływanie niewydolności zastawkowej układu głębokiego oraz powierzchownego w dole podkolanowym, ewentualne leczenie operacyjne niewydolności żylnej tej okolicy wymaga bardzo dobrego przygotowania wstępnego. Wysoki procent nawrotów po operacyjnym leczeniu choroby żylakowej tej okolicy podkreśla wagę problemu.

Jeszcze do niedawna, w leczeniu choroby żylnej, niewydolność w zakresie żyły odstrzałkowej była przez wielu traktowana na zasadzie dużego podobieństwa z żyłą odpiszczelową. Ilość nawrotów po operacji na dorzeczu ż o, w zależności od autora, przedstawiana jest w skrajnych wartościach: od 1,8% do 61%. Przyczynami tak dużej rozbieżności wydają się być: niewystarczająca znajomość bogatej anatomii i hemodynamiki układu żylnego, nieodpowiednie rozpoznanie przedoperacyjne, nieprawidłowe postępowanie chirurgiczne oraz pooperacyjne uczynnienie się nowych miejsc niewydolności pomiędzy układem głębokim i powierzchownym. Jeżeli do tego dodamy, że niewydolność w zakresie ż o należy rozpatrywać w szerszym aspekcie niewydolności układu głębokiego, a szczególnie ż pdk oraz w funkcjonalnym powiązaniu z żż mb i żż mp, to zrozumiałym staje się fakt, dlaczego problem ten zyskał sobie tak dużo miejsca we współczesnej flebologii.

Jednym z głównych zagadnień związanych z nawrotami niewydolności w zakresie dorzecza ż o jest różnorodność przebiegu i bogata wariantowość jej ujścia do ż pdk. W celu przeprowadzenia prawidłowego, a zarazem kompleksowego leczenia niewydolności żylnej, jak również zmniejszenia ilości nawrotów dorzecza ż o, wymagana jest rzetelna diagnostyka układu żylnego. Do niedawna jedynym sposobem określenia anatomii żylnej było inwazyjne badanie flebograficzne. Obecnie wprowadzenie nowej technologii badania ultrasono­graficznego: usg-doppler, kolorowy doppler znacznie wzbogaciło diagnostykę żylną, szczególnie o aspekt hemodynamiczny. Powstały liczne prace, wykazujące porównywalne wyniki obu badań w rozpoznawaniu patologii choroby żylnej z uwzględnieniem obrazowania anatomii dołu podkolanowego.

Istnieje wiele prac, opierających się na różnym materiale, systematyzujących liczne warianty zakończeń ż o . Kosiński, opierając się na badaniach sekcyjnych, przedstawił bardzo rozbudowany podział trzech zasadniczych typów ujść ż. o. do układu głębokiego. Najbardziej znany i zarazem najczęściej cytowany, sześciowariantowy układ zakończeń ż o zaproponował Mercier. Jednak mimo licznych klasyfikacji każdego pacjenta należy rozpatrywać indywidualnie. Dlatego idąc za sugestią, jednego z największych autorytetów w diagnostyce flebologicznej, Shadecka, postanowiłem przyjąć jak najbardziej pragmatyczny, odpowia­dający potrzebom chirurgii podział. Zbliżony on był w swoich założeniach do propozycji Perrina oraz Lemasle’a [46, 54, 65]. Szczególne znaczenie, w tym podziale, miało rozróżnienie pojedynczego ujścia ż o oraz wspólnego pnia z żż mb, które ocenialiśmy pod względem wysokości ujścia do ż pdk. W obserwacji Kosińskiego WP+ występował w 10% badanych przez niego przypadków, Franco obecność WP+ określił w 21% obrazów ultrasonograficznych, a Vandendriessche w 1/3 operowanych kończyn. W materiale ilościowa obecność WP+ odpowiadała bardziej obserwacjom Franco.

W opracowaniu statystycznym określającym istotną zależność pomiędzy wysokością, a typem ujścia ż o wykazano, że WP+ częściej uchodził do ż pdk do 3 cm od fałdu zgięcia podkolanowego. Dla operującego chirurga informacja ta stanowi pewną pomoc w trakcie preparowania licznych, delikatnych struktur anatomicznych dołu podkolanowego narażonych na urazy jatrogenne. Obserwacja ta pokrywa się z doniesieniami innych autorów, którzy upatrują tej statystycznej korelacji jako konsekwencji rozwoju ontogenetycznego. Określając przydatność badania usg-doppler w przedoperacyjnej diagnostyce dołu podkolanowego kierowałem się wskaźnikami epidemiologicznymi. Perrin uzyskał 77% dodatniej wartości prognostycznej w ocenie anatomicznej zgodności badania usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym na podstawie rozpoznawania braku wspólnego pnia ż o i żż mb. Autor stosunkowo niską wartość tego współczynnika uzasadnia wykonywaniem badania przez angiologów o różnym stopniu kwalifikacji. W innych pracach oceniających ultrasonograficznie wysokość ujścia ż o do ż pdk przedstawiono zdecydowanie lepsze wartości prawidłowych wyników w granicach 93-98%. Wskaźniki epidemiologie w moim badaniu, określające stopień zgodności usg-doppler z obrazem śródoperacyjnym na podstawie przyjętych wcześniej kryteriów, zawierały się w przedziale 80-96% i bardziej odpowiadały rezultatom Lemasle’a. Na podstawie uzyskanych wyników można polecić badanie ultasonograficzno- dopplerowskie jako nieinwazyjną, powtarzalną metodę diagnostyczna w niewydolności żylnej.

Kolejnym wyzwaniem dla współczesnej flebologii pozostaje określenie hemodynamicznego oddziaływania na siebie dwóch układów żylnych: głębokiego i powierzchownego, z uwzględnieniem dorzecza ż o . Określenie tej zależności będzie miało istotne znaczenie dla zmniejszenia ilości nawrotów, a co istotniejsze dla wyodrębnienia grupy chorych o wysokim ryzyku powikłań, jeszcze przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego. D’Almgren wykazał wśród pacjentów z nawrotowymi żylakami, obecność 43% refluksu w układzie żył głębokich, szczególnie w odcinku podkolanowym .

Współistnienie niewydolności dorzecza ż o i układu żył głębokich zwiększa liczbę powikłań, bez względu na charakter choroby żylnej, pierwotny czy wtórny,. Jak dotąd nie określono standardu pełnego leczenia operacyjnego pacjentów z chorobą żylakową, u których po zabiegu usunięcia niewydolnych żył powierzchownych pozostaje obecny refluks w układzie żył głębokich. Kompresoterapia i walwuloplastyka jako uzupełniające metody leczenia, zarówno w pierwotnej jak i w mieszanej niewydolności zastawkowej żył głębokich mają swoich zagorzałych zwolenników i przeciwników.

Wydaje się, że u podstawy przyjęcia jednoznacznej metody postępowania leży zrozumienie hemodynamiki układu żylnego, która kryje do dziś wiele tajemnic. Współ­istnienie niewydolności dorzecza ż o wraz z niewydolnością układu głębokiego szacowane jest, w różnych doniesieniach, w przedziale między 9,6% a 40%.

Sales, w swojej pracy, podaje ustąpienie refluksu w układzie głębokim po usunięciu niewydolnego układu powierzchownego, w 94% kończyn z objawami przewlekłej niewydolności żylnej. Przychyla się do wniosku, że niewydolność powierzchownego układu żylnego może wywoływać refluks w układzie głębokim. Ponadto sugeruje, że w sytuacjach, w których alternatywne metody interwencji w zakresie niewydolnego głębokiego układu żylnego spotykają się z ograniczonym powodzeniem, operacja na układzie powierzchownym może być efektywnym sposobem korekcji refluksu. Walsh podzielał hipotezę o wtórności refluksu układu głębokiego, wywołanego przeciążeniem objętościowym łożyska żylnego. Po usunięciu niewydolnego układu powierzchownego u pacjentów z żylakami, zaobserwował wycofanie się refluksu w układzie głębokim w 93% przypadków. Zadawalające wyniki uzyskano również w leczeniu zaawansowanych postaci pierwotnej niewydolności żylnej, uzyskując po operacji żylaków znaczącą poprawę hemodynamiki układu głębokiego z wygojeniem się owrzodzeń].

zyla2W chwili obecnej nie ma przyjętego standardu zaopatrzenia chirurgicznego wspólnego pnia ż o i żż mb, przy współistnieniu lub nie refluksu w ż pdk. Istnieje wiele poglądów na postępowanie z niewydolnymi żż mb. Juhan i Thierry podwiązują i przecinają wszystkie żż mb, w których stwierdzają refluks tuż przy ich ujściu do ż pdk (16% wszystkich jego zabiegów żylnych), nie stwierdzając przy tym większych powikłań zakrzepowych w żyłach mięśniowych łydki.

Odmienny pogląd prezentuje Van Der Stricht twierdząc, że podwiązywanie żż mb jest niewskazane. Postępowanie takie w przypadku żż mb, które mają charakter żył objęto­ściowych i przejściowo odbierają nadmiar krwi z ż pdk spowoduje, jego zdaniem, nasilenie stazy żylnej. Perrin z kolei postępowanie chirurgiczne w stosunku do żż mb ogranicza do przypadków współistnienia wspólnego ich pnia z niewydolną ż o. W sytuacjach, w których ma do czynienia z niewydolnością zarówno w ż o jak i w żż mb wykonuje wysoką krosektomię, bezpośrednio przy ujściu wspólnego pnia do ż. pdk. W przypadkach niewydolności tylko w zakresie ż o podwiązuje ją poniżej wydolnych żż mb oszczędzając część naturalnego odpływu z żył zatokowych.

Opierając się na własnych obserwacjach oraz doniesieniach z literatury przyjęliśmy dwa modele postępowania. Wśród pacjentów ze wspólnym pniem i niewydolną ż o wyselekcjonowano dwie grupy. Grupa I obejmowała pacjentów z niewydolną ż o, u których stwierdzono wydolną ż pdk i wydolne żż mb, grupa II dotyczyła chorych z niewydolną ż o oraz obecnością refluksu w ż pdk (bez względu na wydolność w zakresie żż mb). W grupie pierwszej wykonywano tzw. niską krosektomię, tzn. podwiązanie niewydolnej ż o poniżej ujścia do wspólnego pnia wydolnych żż mb. W grupie drugiej, przy stwierdzanym refluksie w ż pdk, wykonywano tzw. wysoką krosektomię, czyli bezpośrednie podwiązanie wspólnego pnia przy ujściu do ż pdk. W obu grupach obserwowano ultrasonograficznie ewaluację ewentualnych zmian zakrzepowych w układzie żylnym w 2 dobie po zabiegu i 6 miesięcy później, wraz z oceną refluksu i ciśnień żylnych.

Dlatego pacjentom, zakwalifikowanym do operacji na układzie żylnym obejmującym dorzecze ż o, powinno się podawać heparynę niskocząsteczkową w okresie pooperacyjnym. Wymagają oni również ścisłej kontroli klinicznej, w miarę możliwości z wykonaniem badania usg-doppler w celu rozpoznania ewentualnej zakrzepicy żylnej .

Badanie usg-doppler, pozwala chirurgowi przyjąć odpowiednią i kompleksową strategię postępowania w złożonej niewydolności żyły odstrzałkowej jeszcze przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego, a śródoperacyjnie pomaga w roz­poznawaniu wariantów anatomicznych żyły odstrzałkowej, co jest warunkiem niezbędnym dla skutecznego leczenia operacyjnego.

Wspólny pień żyły odstrzałkowej i żył mięśnia brzuchatego łydki najczęściej zlokalizowany jest do 3 cm powyżej fałdu skórnego zgięcia kolanowego, co ma istotne znaczenie operującego chirurga.

 

Dr med. Krzysztof Korta

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18